Perioperatieve Pijnbestrijding

home > terug naar module overzicht > PZT-Perioperatieve Pijnbestrijding

'Strijder' heet dit kruid, hij groeit op steen; hij weerstaat vergif, hij bestrijdt pijn.

ĎKenningí(erkenning van de eigenschappen en naamgeving van iets in stafrijm vorm) als derde kruid in de negen kruidenspreuk van Odin/Wodan.
De kleine veldkers is een kruisbloemachtige (brassica), familie van alle koolplanten, koolzaad en mosterd en heeft, net als mosterd en koolzaad, hauwen (een soort peulen) als vrucht. Bij droog warm weer kun je de zaden horen Ďopenknappení met een knisperend geluid. Door dit openknappen worden de zaden uit de hauwen weggeschoten. De hauw krult daarbij binnenstebuiten.
Groeit overal, op arme grond en tussen stenen. Het plantje moet vechten om in leven te kunnen blijven en dankt daaraan zijn naam en faam in de Noordse mythologie. Het is een moeilijk te bestrijden onkruid, ook met moderne herbiciden. Na het verdelgen van het plantje komen het volgend seizoen de door de hauwen weggeschoten zaden weer op. Het verdient zijn naam!
De blaadjes van de kleine veldkers blijven in de winter groen en werden vroeger als salade gegeten. De blaadjes bevatten relatief veel vitamine C. Iets wat in de winter in noord Europa goed uitkomt. Of de oude Germanen dit hebben geweten, is niet bekend.
In de Ďpanaceeí van Odin/Wodan, een zalf gemaakt van negen kruiden, zorgt de kleine veldkers samen met de wilde venkel en kervel voor pijnbestrijding.

PERIOPERATIEVE ZORG EN TECHNIEKEN
Module: Perioperatieve Pijnbestrijding
Pol, S. van der, Reekum, J. van, VonhŲgen L. [ill. J. van Reekum, omslag: Mik Wolkers, duckpix]
B2012.2.1, december 2011
Uitgever: VERES Publishing
NUR-code: 876, NUR-omschrijving: Specialistische geneeskunde: algemeen
© 2011. J. van Reekum/VERES Publishing
Uit deze internet publicatie mag worden overgenomen of geciteerd met vermelding van bron en uitgever.
VERES Publishing, Van Spaenweg16, 6862 XK Oosterbeek

Voorwoord
Deze module is een voortzetting van de syllabus ĎPostoperatieve pijnbestrijdingí van VERES trainingen zoals uitgegeven bij de trainingen van dezelfde naam. Tien jaar na dato is er veel veranderd en de pijnbestrijding is inmiddels de Ďcore businessí van de anesthesiologie geworden, want de prestaties van de afdeling anesthesie worden afgemeten aan de hoeveelheid postoperatieve pijn die de patiŽnt heeft. Pijnbestrijding is een prestatie indicator.
Het instellen van pijnbestrijding als een prestatie indicator voor de afdeling anesthesie, heeft veel misvattingen aan het licht gebracht en bij correctie van die misvattingen is veel vooruitgang geboekt op het terrein van perioperatieve pijnbestrijding. Door deze nieuwe inzichten en opvattingen is het mogelijk geworden pijnbestrijding te verbeteren door de inzet van doseringsautomaten zoals PCA pompen en continue dosering via elastomeer pompen.
Een APS, zoals in deze module beschreven, heeft uitgebreidere bevoegdheden dan tot op heden in Nederland gebruikelijk was. Deze vorm van een APS is bedoeld om de dienstdoende anesthesioloog voor de avond en de nacht minder te belasten en zo een effectievere en economische pijnbestrijding mogelijk te maken.
De waarde van prť-emptive analgesie wordt inmiddels wel ingezien, maar is dit congruent met de uitvoering?
Een aantal COX2 selectieve NSAIDís zijn negatief in het nieuws geweest. Deugt er nu geen ťťn?
Is opiofobie onder patiŽnten wel uitgebannen? En onder verpleegkundigen?
Door de minder goede pijnbestrijding in het verleden is er chronisch pijnsyndroom ontstaan. Wordt dit bij patiŽnten tijdens de preoperatieve screening opgemerkt? Als dit al het geval is, wat doen we er dan aan?

Als u beweert:
ďDe patiŽnten die dit soort ingrepen ondergaan hebben helemaal niet zoveel pijn!Ē
ďOnze pijnbestrijding is van topklasse!Ē
Kunt u dat dan met cijfers aantonen?

ĎEvidenceí is niet altijd aanwezig in de methodes die wij volgen. Het is mijn oogmerk dat door deze uitgave er meer op basis van kennis van die Ďevidenceí wordt gewerkt. Pijnbestrijding begint voor de operatie. De oude titel ĎPostoperatieve pijnbestrijdingí is door de toegenomen kennis obsoleet geworden en daarom veranderd in ĎPerioperatieve pijnbestrijdingí.

Dank ben ik verschuldigd aan dr. P. Welsch voor zijn commentaren, aanwijzingen en inspiratie op het gebied van pijnbestrijding.

Oosterbeek, december 2011
Han van Reekum

Inhoudsopgave

1 Planning en management
2 Neurofysiologie van de pijn
3 De praktijk van de postoperatieve pijnbestrijding
4 De techniek van de postoperatieve pijnbestrijding
5 Automatiseren van de acute pijn service
Bijlage
Literatuur en bronnen

1 PLANNING EN MANAGEMENT

Bladwijzers:

1.1 De situatie in 2002

1.2 De situatie in 2011, 1.2.1 Wat is pijn volgens de prestatie indicator, 1.2.2 Wat is de hoeveelheid pijn volgens de prestatie indicator,
1.2.3 Wat wordt beoordeeld volgens de prestatie indicator, 1.2.4 Wie is het onderwerp van de pijnmeting volgens de prestatie indicator,
1.2.5 Hoe worden de meetwaarden gevalideerd volgens de prestatie indicator, 1.2.6 Wat zijn de grenzen

1.3 Acute Pijn Service, 1.3.1 Doelstelling, 1.3.2 De uitvoering, 1.3.3 Economische aspecten van een Acute Pijn Service

1.4 Organisatorische voorwaarden, 1.4.1 Vorming van een multidisciplinaire werkgroep,
1.4.2 Nulmeting ten aanzien van de pijn, sedatie en misselijkheid postoperatief

1.5 Taken van een Acute Pijn Service, 1.5.1 De taken van de Pijnconsulent, 1.5.2 Taken van de anesthesioloog,
1.5.3 Werking van een Acute Pijn Service in schema, 1.5.4 Ontwikkelen van patiŽnten informatiefolders,
1.5.5 Onderwijs voor artsen, verpleegkundigen en andere bij de pijn betrokken geledingen

Doelstellingen 

1.1 De situatie in 2002

Ondanks alle kennis van pijn en alle geavanceerde technische mogelijkheden ter bestrijding van pijn blijkt dat het met de feitelijke postoperatieve pijnbestrijding slecht is gesteld.
Vele internationale studies vanaf de jaren 1970 tot nu toe geven aan dat er postoperatief veel pijn wordt geleden.
Van de operatiepatiŽnten lijdt 35% tot 70% postoperatief onacceptabele pijn ondanks pijnbestrijding.
Onderzoeksresultaten geven aan dat:

30% matig ernstige pijn heeft = pijnscore 6-8
30 tot 50% zeer ernstige pijn heeft = pijnscore 9-10

Uit internationale literatuur vanaf 1994 tot 2000 blijkt dat pijn boven een pijnscore 3-4 behandeld moet worden om het ontstaan van de pijncascade en alle negatieve gevolgen daarvan te beperken.
Uit een onderzoek van Oates e.a. in het Universiteitsziekenhuis van Liverpool bleek 34,4% van de patiŽnten postoperatief heftige pijn leden en dat van deze groep patiŽnten slechts 30% van de voorgeschreven pijnmedicatie ontvangen had.
De European Task Force onderstreept in zijn ďEuropean Minimum Standards for the Management of Postoperative PainĒ Het belang van goede postoperatieve pijnbestrijding en geeft duidelijke richtlijnen voor de organisatie van postoperatieve pijnbestrijding.
Samen met het Centraal Begeleiding Orgaan van het ministerie van VWS heeft de werkgroep ďPostoperatieve PijnstillingĒ van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie onderzoek gedaan naar de actuele Nederlandse situatie ten aanzien van de postoperatieve pijnbestrijding. Er werden 122 ziekenhuizen geŽnquÍteerd. Er werden 73 antwoorden ontvangen. Dit is een respons van 61%. Uit de enquÍte blijkt dat:

87% van de ziekenhuizen enige vorm van pijnprotocollen heeft.
35,5% protocollen heeft voor PCA, peridurale pijnstilling en medicamenteuze behandeling van volwassenen en kinderen.
30% een pijnverpleegkundige heeft.
28% aan structurele pijnmeting doet.
44% incidentele pijnmeting doet.
22% geen pijnmeting doet.
12% sedatiemeting toepast bij pijnbehandeling.

Hieruit blijkt dat in Nederland de situatie ook verre van optimaal geregeld is en dat de in de literatuur vermelde nadelige effecten en complicaties derhalve ook in ons land optreden met alle consequenties van dien.

1.2 De situatie in 2011

Vanaf 2005 wordt Ďpijnbestrijdingí een beoordelingscriterium voor ziekenhuizen en beoordeelt het IGZ en de NVA de afdeling anesthesie aan de hand van de pijnbestrijdingcijfers. Dit noemt men een prestatie indicator. De resultaten hiervan worden onder andere gepubliceerd in "de ziekenhuis top 100".
De prestatie indicator voor pijnbestrijding uit de basisset 2009 (tot op dit moment de gehanteerde regels) is als bijlage toegevoegd.

1.2.1 Wat is pijn volgens de prestatie indicator

In het Ďgewoneí leven heeft pijn een signaalfunctie die de persoon beschermt tegen kwalijke invloeden zoals verbrandingen door heet water uit een waterkoker. Er is hierbij sprake van een leerproces, want de onaangename ervaring van pijn leert iemand dat een bepaalde actie beter niet kan worden herhaald. Dit is de nuttige, gewenste functie van pijn.
Pijn is een ongewenst bijproduct van een operatie. Na drie dagen (72 uur) verandert de functie van Ďongewenst bijproductí in Ďsignaal voor postoperatieve complicatiesí.

1.2.2 Wat is de hoeveelheid pijn volgens de prestatie indicator

Geen pijn is een pijnscore (welke pijnscore dan ook) van nul.
Acceptabele pijn is een pijnscore kleiner dan vier (<4).
Matig ernstige pijn is een pijnscore van vier tot en met zeven (4<pijnscore>7).
Ernstige pijn is een pijnscore groter dan zeven (>7).
Het mag duidelijk zijn dat de pijnmeting niet de accuratesse heeft van temperatuurmeting met een thermometer, ondanks dat gegeven, blijkt dat het optreden van een chronisch pijnsyndroom proportioneel is met de uitslag van de pijnmeting.

1.2.3 Wat wordt beoordeeld volgens de prestatie indicator

Pijnbestrijding gedurende 72uur wordt als de kerntaak van de afdeling anesthesie gezien. Uit de metingen wordt een beoordeling opgesteld voor de afdeling anesthesie. De kwaliteit van de afdeling anesthesie wordt afgemeten aan de uitkomst van de prestatie indicator.
Het uitvoeren van de per- en postoperatieve pijnbestrijding door de operateur bij patiŽnten die niet door de anesthesioloog worden gescreend of het in opdracht van de operateur niet geven van bepaalde medicatie voor post operatieve pijnbestrijding, zou een patiŽnt moeten excluderen van de prestatie indicator voor de anesthesie, maar ook tevens de operateur verplichten een systeem van pijnmeting in te stellen voor de Ďeigení patiŽnten en de prestatie indicator daarvoor te volgen. Wordt een dergelijke patiŽnt wel geÔncludeerd, dan is er sprake van Ďvervuilingí van de prestatie indicator voor de afdeling anesthesie.

1.2.4 Wie is het onderwerp van de pijnmeting volgens de prestatie indicator

In principe alle operatiepatiŽnten. Er mag een steekproef worden gehouden, de waarde als prestatie indicator hangt af van het percentage van patiŽnten dat bij de meting is geÔncludeerd.
Niet geÔncludeerd worden:

patiŽnten met een leeftijd onder 7 jaar en
patiŽnten in dagbehandeling.
PatiŽnten in dagbehandeling dienen wel te worden geÔncludeerd indien zij alsnog klinisch worden opgenomen.

1.2.5 Hoe worden de meetwaarden gevalideerd volgens de prestatie indicator

Pijnmeting zou 4 maal per 24 uur moeten geschieden ter controle van een goed verloop van de pijnbestrijding. Rapportage in een schema van de hoogste pijnscore vindt ťťn maal per 24 uur of per locatie plaats. Dat wil zeggen dat het verblijf op de verkoeverkamer een hoogste pijnscore oplevert, maar er ook een hoogste pijnscore moet zijn opgenomen op de operatiedag op de afdeling. Elke volgende dag levert weer een hoogste pijnscore voor die dag op.
De hoogste pijnscore is bepalend voor de mate waarin een post operatief chronisch pijnsyndroom zich kan voordoen. Bij 2 dagen met doorlopend een pijnscore boven de 4 is het optreden van het chronisch pijnsyndroom significant hoger dan bij pijnscore waarden onder de 4. Naarmate de pijnscore hoger wordt, is de tijd die nodig is voor het laten optreden van een chronisch pijnsyndroom korter.
De waarde van de hoogste pijnscore op de verkoeverkamer is een indicatie van de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding tijdens en aan het einde van de operatie. De pijnscore bij een patiŽnt die een narcose heeft ondergaan, moet de eerste keer worden opgenomen zodra de patiŽnt wakker is. De eerste meting bij patiŽnten die wakker zijn vindt plaats bij aankomst op de verkoeverkamer.
De waarde van de hoogste pijnscore op de afdeling op de operatiedag vormt een indicatie van de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding op de verkoeverkamer.
De waardes van de hoogste pijnscore de 1e en 2e dag postoperatief vormen een indicatie van de kwaliteit van de pijnbestrijding op de verpleegafdeling.
De verkoeverkamer wordt apart van de rest van de metingen opgenomen in de rapportage. De rapportage voor het ziekenhuis is de pijnrapportage op de 2e dag postoperatief.

1.2.6 Wat zijn de grenzen

Een pijnscore >7 zou in geen enkel geval mogen voorkomen. Omdat niet alle pijnbestrijding in alle gevallen effectief is of soms wordt opgevolgd door pijn door een postoperatieve complicatie, is dit niet altijd haalbaar. Er wordt ruimte gelaten voor 10% van de patiŽnten waarbij een pijnscore van meer dan 7 kan voorkomen. Hierbij wordt aangetekend dat een pijnscore groter dan 7 altijd een aanwijzing is om het gevolgde pijnbeleid goed te onderzoeken en verbeteringen aan te brengen.
Elke patiŽnt zou een pijnscore van 3 of minder moeten hebben. Omdat dit niet altijd haalbaar is, wordt als grens aangegeven dat 70% van de patiŽnten in elk geval onder dit niveau moet zijn. Overschrijding hiervan betekent onvoldoende pijnbestrijding.

1.3 Acute Pijn Service

1.3.1 Doelstelling

De doelstelling van de Acute Pijn Service is het verbeteren van de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding gedurende de eerste 72 uur na een operatie. Concreet betekent dit:
De patiŽnt is pijnvrij (pijnscore < 1), waarbij een pijnscore > 3 een pijnbehandeling triggert.
De patiŽnt heeft geen bijwerkingen van de gegeven pijnmedicatie.

1.3.2 De uitvoering

Dit is een dienst die de pijnstilling van de operatiepatiŽnt de eerste 72 uur na de operatie implementeert volgens het procesmodel.
Dit betekent dat de pijnconsulent:

De geleden pijn meet,
De pijnbestrijdingsmethode uit het protocol effectueert,
Het effect van de pijnbestrijding en de bijverschijnselen meet en evalueert.

1.3.3 Economische aspecten van een Acute Pijn Service

Zowel in medisch als ethisch opzicht is duidelijk dat er winst valt te behalen bij een adequate post operatieve pijnbestrijding gedurende 72 uur. Met name PCA, PCEA en continue peridurale pijnbestrijding leveren een sterk positieve bijdrage aan een verbeterde ĒoutcomeĒ in de zin van een kortere ziekenhuisopname van de klinische operatiepatiŽnt. Met een Acute Pijn Service is er kwalitatief nog meer winst te behalen, zeker nu het aantal dagbehandelingpatiŽnten gaat toenemen. De postoperatieve pijnbestrijding van dagbehandelingpatiŽnten is vaak minder goed omdat zij van de prestatie indicator geŽxcludeerd worden en er daardoor geen Ďfollow upí is. De eerstvolgende logische stap is deze groep te gaan includeren in de meting en registratie om lacunes in de postoperatieve pijnbestrijding tegen te gaan.
Wat zijn de financiŽle consequenties direct en indirect?
Het niet toepassen van adequate pijnbestrijding leidt tot complicaties die extra kosten met zich mee brengen.
Het toepassen van Acute Pijn Service als de meest efficiŽnte vorm van pijnbestrijding vergt een (start) investering in tijd en geld. Uit de literatuur is bekend dat bij een goed functioneren de Acute Pijn Service er een reductie aan personele kosten wordt bewerkstelligd van 35 minuten per patiŽnt per dag. Geen onbelangrijk gegeven om aan de hand hiervan de postoperatieve complicaties en arbeidsintensieve behandelingen te verminderen.
Door de toepassing van Acute Pijn Service is het ook mogelijk het vůůrkomen van chronisch pijnsyndroom te verminderen, waardoor weer een besparing op de ziektekosten in algemene zin en op arbeidsongeschiktheid te behalen is. Op 22 november 2011 werd er in het nieuwsprogramma ĎHart van Nederlandí gemeld dat er in Nederland 2,2 miljoen patiŽnten met een chronisch pijnsyndroom zijn en dat dit de samenleving Ä20.000.000 per jaar kost. Dat is het equivalent van de kosten voor 60.000.000 ampullen met 10mg morfine.

1.4 Organisatorische voorwaarden

Voor een optimale en efficiŽnte implementatie van Acute Pijn Service dient aan een aantal voorwaarden in het ziekenhuis te worden voldaan.
Acute Pijn Service impliceert dat er vanuit de directie, de medische staf en de verpleging ondersteuning dient te zijn. Met de huidige kennis omtrent de postoperatieve pijn is het niet alleen een medische noodzaak maar ook een ethische en morele verplichting van alle bij de zorg van de operatiepatiŽnt betrokken partijen om de Acute Pijn Service bij de postoperatieve pijn goed te regelen. Naast die betrokkenheid dienen deze activiteiten zowel in ďmankrachtĒ en als investering in een begroting te worden opgenomen door het management van het ziekenhuis.

1.4.1 Vorming van een multidisciplinaire werkgroep

In de Engelstalige literatuur vindt u de term Acute Pain Service (APS). Dit is een team van ďpijnspecialistenĒ waarin de anesthesioloog en pijnverpleegkundigen een spilfunctie hebben.
Dit team richt zich speciaal op de problematiek van de postoperatieve pijn gedurende 72 uur na de operatieve ingreep. De introductie begint al bij de preoperatieve screening op de poli anesthesiologie. De vraag waarom een anesthesioloog als projectcoŲrdinator wordt beantwoord door het feit dat de anesthesioloog uit hoofde van zijn professie het best bekend is met de farmacologie van analgetica, met pijnmechanismen en de beÔnvloeding daarvan en omdat de anesthesioloog het meest geschoold is in diverse technieken die gericht zijn op het onderbreken van pijnprikkels. (Prof. L.B. Ready e.a. Anesthesiology 1988; 68:100-106)
In Europa is gekozen voor een nurse based anesthesiologist supervised model. Dit is een effectief model omdat het:

goedkoper is (salaris anesthesioloog versus salaris verpleegkundige)
de afstand tussen anesthesioloog en afdelingverpleegkundige wordt overbrugd door een gespecialiseerde pijnconsulent met affiniteit tot de anesthesie en pijnbestrijdingmedicatie.
het belang van een goede pijnbestrijding onderstreept waardoor een goede pijnbestrijding wordt geŽffectueerd.

De multidisciplinaire werkgroep moet bestaan uit een anesthesioloog, een pijnconsulent, een representatieve vertegenwoordiging van snijdend specialisten (een algemeen chirurg of een gynaecoloog vanwege de pijnproblematiek bij de viscerale chirurgie en een orthopeed vanwege de pijnproblematiek bij ingrepen aan het bot), een ziekenhuisapotheker, een hoofdverpleegkundige uit het snijdend blok en een kwaliteitsfunctionaris van de klinische zorg (patiŽnt gebonden behandelingsdienst). Het aanstellen van een pijnconsulent is een absolute noodzaak.

1.4.2 Nulmeting ten aanzien van de pijn, sedatie en misselijkheid postoperatief

Bij het starten van een Acute Pijn Service wordt middels een nulmeting wordt de actuele situatie in beeld gebracht en kunnen verbeteringen door de Acute Pijn Service later gerelateerd worden aan de nulmeting. De resultaten van de nulmeting hebben waarde binnen het kwaliteitsborgingsysteem van het ziekenhuis.
De nulmeting dient door dezelfde persoon (pijnconsulent) te worden uitgevoerd om afwijkende invloeden te beperken.
Analyse van de nulmeting levert knelpunten en risicogroepen op. Oorzaken dienen onderzocht te worden en kunnen dan gebruikt worden als uitgangspunt voor een verbetertraject.

1.5 Taken van een Acute Pijn Service

1.5.1 De taken van de Pijnconsulent

De pijnconsulent verricht de volgende taken:
Meten van de postoperatieve pijn en regelen van de pijnbestrijding gedurende 72 uur.
Registratie en evaluatie van postoperatieve pijn middels een database systeem.
Ontwikkelen en toezien op uitvoering van protocollen.
Ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal voor patiŽnten en verpleegkundigen.
Periodiek onderwijs over pijn, pijnmedicatie en pijnbestrijding ziekenhuisbreed.

Tot de specifieke taken van de pijnconsulent behoren:
Signaleren van technische problemen inzake de technieken van pijnbestrijding.
Problematiek voorleggen aan de anesthesioloog.

1.5.2 Taken van de anesthesioloog

De anesthesiologen verrichten in het kader van de Acute Pijn Service de volgende taken:
Uitvoering en coŲrdinatie van de Acute Pijn Service ziekenhuisbreed.
Opstellen, controleren en accorderen van protocollen.
Eindverantwoordelijkheid voor de Acute Pijn Service gedurende 72 uur.
Onderhouden en ontwikkelen van de pijnmanagement database.
Ontwerpen van en uitvoering geven aan onderwijs.

De specifieke taken van de verantwoordelijke anesthesioloog zijn:
Voorzitterschap werkgroep Acute Pijn Service.
Oplossen van problemen binnen de Acute Pijn Service.

1.5.3 Werking van een Acute Pijn Service in schema

Figuur 1: Flow chart postoperatieve pijnbestrijding.

Flowchart APS

1.5.4 Ontwikkelen van patiŽnten informatiefolders

De patiŽnt die komt voor electieve chirurgie moet voorgelicht worden over postoperatieve pijn en de mogelijkheden voor pijnbestrijding. Veel vooroordelen en misverstanden staan een effectieve pijnbestrijding in de weg. Voorlichting en het ter handstellen van voorlichtingsmateriaal dient te gebeuren op de PreOperatieve Screening (POS)poli en op de verpleegafdeling. Het voorlichtingsmateriaal dient op elkaar te zijn afgestemd.

1.5.5 Onderwijs voor artsen, verpleegkundigen en andere bij de pijn betrokken geledingen

Er dient een onderwijsprogramma te komen waarin aspecten als pijnscore, verslaglegging, meting en kwaliteitsbevordering aan de orde komen.
Onderwijs wordt periodiek herhaald en de resultaten van evaluatie momenten dienen daarin besproken te worden. De anesthesioloog en de pijnconsulent hebben hierin een belangrijke taak te vervullen.
Gefaseerde en gecontroleerde introductie van nieuwe technieken en methoden.
Na het basisonderwijs volgt de gefaseerde introductie van nieuwe protocollen, methoden en technieken.
Per afdeling worden pijnmeting, pijnformulier en nieuwe technieken geÔntroduceerd. Ook hierin participeert de pijnconsulent naast de anesthesioloog.
Per afdeling moeten twee verpleegkundigen als aanspreekpunt fungeren voor de Acute Pijn Service. Zij signaleren de knelpunten en melden deze.
Meting, analyse en evaluatie van de resultaten en de controle op naleving van protocollen.
Als de Acute Pijn Service is ingevoerd moeten periodiek de resultaten ervan gemeten en geŽvalueerd worden. De naleving van protocollen wordt gecontroleerd. Dit gebeurt door de gegevens in de database statistisch te bewerken en de uitkomst van deze bewerking openbaar te maken (is inmiddels een verplichting) en te evalueren met de betrokkenen.
De afwezigheid van adequate pijnbestrijding in de postoperatieve fase is in de regel geen kwestie van een gebrekkige techniek maar van kennis van de gebruikte medicatie en logistiek, het organiseren en bemannen van een goede postoperatieve pijnbestrijding. Daarnaast is het opmerkelijk dat voorschriften ten aanzien van pijnbestrijding postoperatief vaak volledig indruisen tegen de kennis van farmacokinetiek en de werkzaamheid van het gebruikte medicament. Uiteraard is ook hier enige nuance op zijn plaats.

Doelstellingen

De student kan de doelstelling voor de acute pijn service benoemen.
De student kan de grenzen weergeven die zij gegeven voor de pijnbehandeling en Ėmeting om te voldoen aan de prestatie indicator.
De student kan de organisatorische voorwaarden benoemen waaraan een implementatie van de acute pijnservice moet voldoen.
De student kan de taken van de pijnconsulent weergeven.
De student kan de taken van de anesthesioloog benoemen.
De student kan zowel ethisch als economisch de argumenten voor toepassing van de acute pijnservice beargumenteren.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

2 Neurofysiologie van de pijn

Bladwijzers:

2.1 Nociceptoren, 2.1.1 TrpV1 (vanillinoÔde receptor 1), 2.1.2 Substance P receptor (SPR), 2.1.3 Prostaglandines (SPR),
2.1.4 Bradykinine receptoren, 2.1.5 Serotonine receptoren, 2.1.6 Histamine receptoren

2.2 De pijngeleidende zenuwen, 2.2.1 A delta en C vezels, 2.2.2 De Poorttheorie, 2.3 Centrale pijnbestrijding,
2.3.1 De sleutel/slot theorie, 2.3.2 Het slot (de receptor), 2.3.3 De sleutel (endorfine en morfinomimetica),
2.3.3.1 Morfine, 2.3.3.2 Meperidine (Pethidineģ), 2.3.3.3 Methadon, 2.3.3.4 Piritramide (Dipidolorģ), 2.3.3.5 Fentanyl, 2.3.3.6 Alfentanil (Rapifenģ), 2.3.3.7 Sufentanil (Sufentaģ),
2.3.3.8 Remifentanil (Ultivaģ)

2.4 Pathofysiologie van de pijn, 2.4.1 Wondgebied, 2.4.2 De sensibele achterhoorn, 2.4.3 Hogere centra, 2.4.4 Het chronisch pijnsyndroom

2.5 Pijnstillers en pijnstilling, 2.5.1 Vermindering van nociceptie, 2.5.2 Verminderen van pijngewaarwording,  Coanalgetica,
2.5.3 Dexamethason, 2.5.3.2 Ketamine, 2.5.3.3 Clonidine, 2.5.3.4 Pregabaline (Lyricaģ)

2.5.4 Onderbreken van prikkelgeleiding, 2.5.5 Effecten op orgaansystemen, 2.5.5.1 Pijn afkomstig van de ingewanden,
2.5.5.2 Longen, 2.5.5.3 Cardiovasculair systeem, 2.5.5.4 Skeletmusculatuur, 2.5.5.5 Tractus urogenitalis en digestivus, 2.5.5.6 Operatiepijn bij patiŽnten met een dwarslaesie, 2.5.5.7 Endocrien systeem en metabool systeem, 2.5.5.8 Effecten van pijn op het sympathische zenuwstelsel,
2.5.6 Waarneming, emotionele verwerking en reactie op pijn

2.6 Aspecten van pijn, 2.6.1 Nociceptie, 2.6.2 Pijngewaarwording, 2.6.3 Pijnbeleving, 2.6.4 Pijngedrag

Doelstellingen

2.1 Nociceptoren

Pijn ontstaat als de perifere receptoren van pijngeleidende zenuwen worden geprikkeld omdat weefselbeschadiging dreigt (te hoge druk) of optreedt (weefseltrauma). Dit noemt men nociceptie of Ďhet waarnemen van schadelijke invloedení. Door een trauma treedt er lokaal een release op van weefselfactoren die de perifere zenuwen exciteren en vasodilatatie veroorzaken. Door lokale vasodilatatie ontstaat oedeem vorming en lokale drukverhoging met een toename van de release van pijn- of ontstekingsmediatoren (prostaglandines, substance P, 5-Hydroxytryptamine, bradykinines, kalium, H+ en producten van de arachidonzuurcyclus). Door de weefselbeschadiging komen stoffen uit de cel vrij zoals kalium ionen, substance P, prostaglandine, bradykinine, serotonine en histamine. Deze groep stoffen worden ook ontstekingsmediatoren genoemd en vormen de Ďinflammatory soupí. Zij spelen een rol bij de stap van weefselbeschadiging naar het ontstaan van de pijnprikkel.
De biologische functie van pijn is het voorkomen van verdere beschadiging en het immobiliseren van het beschadigde gebied. Een chirurgisch trauma overstijgt de biologische nuttige functie van pijn. De balans is in negatieve zin verstoord en pijnbestrijding is noodzakelijk om het verstoorde evenwicht te herstellen.

2.1.1 TrpV1 (vanillinoÔde receptor 1)

Een van de nociceptoren is de transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (TrpV1), deze receptor wordt ook de ĎvanillinoÔde receptor 1í genoemd. Het is een ionen kanaal en kan geopend en gesloten worden. Het kanaal laat natrium, calcium en magnesium ionen door en beÔnvloedt daarmee de actiepotentiaal. De receptoren vormen de Ďpijnantennesí van de A delta vezels en er zitten er veel in de mond. Vanilline receptoren zijn temperatuur gevoelig. Een stof die deze receptor sterk stimuleert, is capsaÔcine, de stof die in grote mate voorkomt in pepers en sambal, het is het brandende gevoel, dat het gevolg is van deze stimulatie. CapsaÔcine wordt ook als stimulus gebruikt bij onderzoeken naar pijn.
Door over stimulering met capsaÔcine wordt demping van de receptor bereikt en ontstaat pijnstilling. Dit wordt gebruikt bij neuropathische pijnen zoals die optreden bij carcinomen. Het verklaart ook het dove gevoel in de mond na het eten van voedsel met sambal. CapsaÔcine zet door de brandende sensatie ook aan tot endorfine productie en dit heeft secundair een euforisch effect, te vergelijken met het Ďrunners highí bij lange afstand hardlopers.

2.1.2 Substance P receptor (SPR)

De substance P receptor (SPR) vormt geen kanaal, maar is een op het G-proteÔne gebaseerde verbinding (zie voor uitleg verder bij de mu receptor) tussen de buitenzijde en binnenkant van het neuron. Substance P zou je kunnen zien als Ďanti endorfineí, in plaats van de receptor te isoleren zoals endorfines en morfinomimetica, stimuleert deze de receptor. De receptor is met name gevoelig voor substance P, maar ook voor Kalium ionen waarvan de positieve potentiaal wordt doorgegeven naar de negatieve actiepotentiaal, of dit gaat leiden tot depolarisatie hangt van andere invloeden af. Substance P en Kalium komen vrij bij schade aan weefselcellen.
De aanwezigheid van het G-proteÔne maakt dat de receptor ook te beÔnvloeden is door morfinomimetica. Intra veneus gegeven morfinomimetica dempen daarmee eveneens de substance P respons in het weefsel (de wond spoelen met morfine oplossing).

2.1.3 Prostaglandines (SPR)

Er zijn veel prostaglandines, zoín 50, maar bij pijn hebben we te maken met de prostaglandines E2 en I2. Dit zit in de celwand en komt vrij bij schade aan de cel. Het wordt in de celwand gemaakt door het enzym prostaglandine synthease, ook bekend als Cyclo-oxygenase of COX.
Om een NSAID goed te laten werken moet het cyclo-oxygenase al zijn gestopt voordat de celbeschadiging optreedt en de aanmaak van prostaglandines moet al enige tijd zijn gestopt voordat de pijn optreedt. NSAIDís hebben daarmee een duidelijke prť-emptive functie in de pijnbestrijding.
Van paracetamol is nog geen remming van het COX(3?) aangetoond, voor het onderdrukken van nociceptie door prostaglandine synthese remming door dit middel, is nog geen bewijs. Mogelijk werkt dit middel heel anders dan we denken.
De prostaglandine receptor is dezelfde als de receptor voor substance P, het G-proteÔne dat in de celwand van de neuron is opgenomen. In tegenstelling tot substance P veroorzaakt de stof op zich geen pijn. Het is een hormoon met een signaalfunctie naar de zenuwen, die doorgeeft dat ergens weefselbeschadiging plaatsvindt.

2.1.4 Bradykinine receptoren

Deze zijn verdeeld in 2 groepen: de mechanische sensoren voor de A delta zenuwvezels en de multi modale sensoren voor de C zenuwvezels. De stof bradykinine komt vooral vrij bij extreme druk op de huid en bij verwonding van de huid. Bradykinine release maakt met name de intra cutane injecties pijnlijk.

2.1.5 Serotonine receptoren

De neurotransmitter serotonine speelt een omvangrijke rol in het zenuwstelsel. Het effect van serotonine is niet beperkt tot pijn-processen, maar psychotone processen worden ook beÔnvloed door serotonine. Agonisten en antagonisten van deze receptoren variŽren van coffeÔne tot cannabis en van biogene aminen uit oude kaas tot specifieke aminen uit schaaldieren.
Serotonine receptoren, -er zijn er ongeveer 70 in 7 hoofdgroepen en nieuwe worden nog steeds ontdekt-
5-hydroxytryptamine receptoren of 5-HT receptoren bestaan uit G-proteÔne receptoren die in de kolommen van ionen kanalen zitten. Hun effect kan zowel exiterend als inhiberend zijn. De 5-HT3 receptor veroorzaakt naast het doorgeven van pijnsignalen tevens misselijkheid. Voor deze misselijkheid zijn de anti emetica Ondansetron, Granisetron en Tropisetron ontwikkeld. Serotonine en haar receptoren spelen ook een belangrijke rol bij migraine.
De aanwezigheid van het G-proteÔne in de receptoren maakt dat de receptor door morfinomimetica kan worden beÔnvloed. De wond spoelen met morfine oplossing is een mogelijkheid om de nociceptie te verminderen.

2.1.6 Histamine receptoren

Histamine zit onder andere in blaasjes in de mestcellen. De meeste mestcellen zitten in de huid en het effect van histamine release is meestal goed merkbaar in de huid (jeuk). Er zijn 4 histamine receptoren bekend: H1 tem. H4.

De H1 receptor zit in glad spierweefsel (darmen en longen) en stuurt onder andere bronchospasmen aan.
De H2 receptor is verantwoordelijk voor maagzuurproductie en vasodilatatie.
De H3 receptor is verantwoordelijk voor de release van de neurotransmitters: serotonine, acetylcholine en norepinefrine.
De H4 receptor is verantwoordelijk voor chemotaxis waardoor cellen hun bouwstoffen zoals glucose kunnen Ďvindení.

H2 receptor effect: Bij verwonding stoten de mestcellen hun histamine uit en dit geeft vaatverwijding met als doel de doorbloeding van het wondgebied te verbeteren voor genezing. De vaatwand wordt ook doorlaatbaar voor stoffen die voor de genezing zorgen en ook doorlaatbaar voor globulinen van het afweersysteem. Histamine is verantwoordelijk voor de onderdelen Ďruborí, Ďcalorí en Ďdolorí uit de ontstekingstrits Ďrubor, calor, dolor et functiolaesieí.
Door de verbeterde doorbloeding worden de andere pijn/ontstekingsmediatoren vermeerderd vrijgemaakt en zo ontstaat de Ďinflammatory soupí.
H3 receptor effect: Achetylcholine en morfinomimetica nemen de plaats in van histamine in de mestcellen en drijven daarmee de histamine naar buiten. Het resultaat is vaak jeuk, met name in het gezicht (Ďalsof je door spinnenwebben looptí), dit wordt vaak gezien bij patiŽnten die wakker worden uit narcose, het eerste wat zij doen is door het gezicht wrijven (Ďdie spinnenwebben wegvegení) of aan hun neus krabben.
De vaatverwijding door histamine kan een zo grote vorm aannemen dat er hypotensie ontstaat met de daarbij behorende nadelige gevolgen. Pijn veroorzaakt dus niet per definitie een hoge bloeddruk, het kan ook een lage bloeddruk zijn. Of misselijkheid bij pijn een gevolg is van histamine release en het H1 receptor effect (glad spierweefsel van maag en darmen) of van de lage bloeddruk bij histamine release is niet duidelijk. Met een NSAID kan het H3 receptor effect worden verkleind.

2.2 De pijngeleidende zenuwen

2.2.1 A delta en C vezels

Figuur 2: A delta en C vezels.
A delta en C vezels

De zenuwen die de pijnprikkel voort geleiden bestaan uit:

De C vezels, dunne langzaam geleidende zenuwen zonder schede. De uiteinden ervan zijn gevoelig voor alle vormen vanweefselbeschadiging, bijvoorbeeld druk, warmte of kou, of chemische beschadigingen.
De A delta vezels, dikkere van een myelineschede voorziene en sneller geleidende zenuwen. De uiteinden van deze vezels reageren in de meeste gevallen alleen op krachtige tast en drukprikkels. Sommige dikke vezels zijn alleen gevoelig of voor chemische prikkels, zoals bijtende stoffen, of voor warmte en koude prikkels.
Deze twee soorten vezels geleiden twee verschillende soorten pijn. Prikkeling van de dikke vezels (A delta vezels) geeft de zogenaamde "snelle pijn" (primaire pijn). Dit is de eerste felle pijnscheut die iemand voelt bij een verwonding. De pijn is scherp, duurt kort en de plaats waar de verwonding optreedt is goed te bepalen. Snelle pijn treedt vooral op bij oppervlakkige beschadigingen.
"Langzame" pijn (secundaire pijn) is het gevolg van prikkeling van de dunne vezels (C vezels). De pijn ontstaat langzaam na beschadiging en is van een vervelende, zeurende en doffe aard. De plaats waar de pijn optreedt is minder goed te bepalen dan bij "snelle" pijn en de pijn duurt ook langer.
Als zenuwen geprikkeld worden ontstaat vaak eerst de korte scherpe pijn en daarna de langer durende doffe pijn. De meeste pijnproblemen zijn een mengeling van deze twee soorten pijn.
Om de pijnprikkels te kunnen voelen moeten ze naar de hersenen worden geleid. Zij worden door de perifere zenuwvezels voort geleid naar het schakelstation in het ruggenmerg waar de eerste bewerking plaats vindt.

2.2.2 De Poorttheorie

Figuur 3: Poorttheorie.
Poorttheorie

De zenuwimpulsen veranderen dus in het schakelstation, de achterhoorn van het ruggenmerg. Over de manier waarop dat gebeurt, is een theorie ontwikkeld, de poorttheorie.
We voelen pijn als de poort open staat en de pijnprikkels naar de hersenen kunnen worden vervoerd. We voelen minder pijn als de poort voor een deel open staat, want dan bereikt slechts een deel van de informatie de hersenen. We voelen geen pijn als de poort gesloten is, want dan bereikt de pijninformatie de hersenen niet.
Of de poort open of dicht is, is dus erg belangrijk voor hoeveel pijn er wordt gevoeld als gevolg van een beschadiging. Of de poort wordt opengesteld en zo ja, hoe ver open, hangt af van de verhouding tussen prikkels van de dunne zenuwvezels en prikkels van de dikke efferente inhiberende zenuwvezels (banen) die bij het schakelstation in het ruggenmerg aankomen en van de hoeveelheid dempende afvoerende prikkels vanuit de hersenen.
De A deltavezels (snelle pijn) en de C vezels (langzaam zeurende pijn) lopen met de perifere zenuwen mee en eindigen in de achterhoorn van het ruggenmerg. Daar vindt een ingewikkelde optelsom plaats van alle soorten pijnprikkels, die door verschillende vezels worden aangevoerd. Doordat niet alle neuronen een gelijk effect hebben is de pijngewaarwording niet een rechtlijnige functie van de sensorische input. Er treedt een zekere mate van wisselwerking op tussen de via dikke zenuwen aangevoerde impulsen (tast, druk en vibratiezin) en die in de dunne zenuwen (pijn), waardoor uiteindelijk de impulsgeleiding in opstijgende verbindingen wordt gewijzigd en de pijngewaarwording minder wordt (modulatie). Deze modulatie wordt ook nog eens beÔnvloed door de decenderende (afdalende) inhiberende (remmende) banen. Van paracetamol wordt beweerd dat dit de invloed van deze decenderende inhiberende banen versterkt en op deze manier de poort voor een deel Ďsluití.
De poort is fysiek aanwezig in de vorm van de synapsen in het Ďsubstantia gelatinosa van de Ďlamina van Rexetí. In het substantia gelatinosa zijn zeer veel pijnreceptoren aanwezig, die het pijnsignaal naar de hersenen verder leiden.
Op het segmentale ruggenmergsniveau wordt het sympathisch systeem geactiveerd en treedt er een catecholamine release op (adrenaline, noradrenaline).
De catecholamine release bij pijn heeft daarnaast ook effecten op regionaal en systemisch niveau.
Vooral noradrenaline sensibiliseert de perifere nociceptoren, geeft een lokale ischemie en acidose waardoor een toename van lokale pijnmediatoren ontstaat.

Regionaal: Vasoconstrictie in diverse organen met verhoogde sphinctertonus van de blaas
en een verhoogde tonus van de darmmusculatuur.
Systemisch: Verhoogde tonus van de skeletmusculatuur, verhoogde vaattonus met hypertensie.
Stimulatie van het hart met verhoogde zuurstofconsumptie.
Via de hypothalamus een neuro-endocriene respons, de stressrespons.
Via hogere hersencentra angst en onrust.

2.3 Centrale pijnbestrijding

2.3.1 De sleutel/slot theorie

Een van de grootste ontwikkelingen in het afgelopen decennium op het gebied van pijn is de ontdekking van door het lichaam zelf geproduceerde, op morfine gelijkende stoffen, de endogene peptiden. Er zijn drie families opioÔde peptiden, die door afzonderlijke neuronen worden gemaakt en afgegeven; enkefalinen, endorfinen en dynorfinen, met elk een aantal individueel verschillende peptiden.
Zij oefenen hun werking uit op dezelfde plaatsen als morfine en andere opioÔde analgetica: de opiaatreceptoren. (Delta, Mu en Kappa receptoren met specifieke eigenschappen) De belangrijkste concentraties opiaatreceptoren vindt men in:
- het emotionele brein
- in de grijze stof rond de aquaduct en
- in de achterhoorn van het ruggenmerg (in de substantia gelatinosa).

Figuur 4: Pijn- adem receptoren.
Pijn- adem receptoren

De receptor voor de lichaamseigen morfine (endorfine) is dezelfde als voor de morfineachtige pijnstillers. Er is een hoge concentratie van opiaat receptoren in het ademhalingscentrum en daardoor kunnen morfineachtigen een depressie van de ademhaling veroorzaken.
Verder zijn er hoge concentraties opiaatreceptoren in de sensibele achterhoorn van het ruggenmerg. Dit verklaart waarom morfine periduraal of intrathecaal toegediend, zo goed werkt bij het onderdrukken van de overdracht van de pijnprikkel in de achterhoorn en dat het bij toediening op die plaats, minder ademdepressie tot gevolg heeft tenzij het langzaam naar de hersenen opstijgt.
Elke sleutel met een overeenkomstige vorm kan in het slot gestoken worden. Indien er een sleutel in het slot zit, kan er geen andere sleutel meer in. Zo zijn er sleutels die wel in het slot passen en de plaats innemen voor andere sleutels (antagonisten die de plaats innemen van morfineachtigen).
Dit verdringen van het opiaat door een andere opiaatachtige zonder dat deze opiaatachtige een ademhalingsdepressie veroorzaakt, is de competitie om de receptorplaats. De sleutel (de morfine antagonist) heeft geen pijnstillend effect, maar soms lijkt de sleutel zoveel op het endorfine dat er toch een gedeeltelijk pijnstillend effect optreed.
De stof Buprenorfine (Temgesicģ) is een voorbeeld van een dergelijk middel, het werkt pijnstillend, maar niet zo sterk als morfine en het werkt antagonerend want het neemt de plaats van een sleutel in. Het is dus een gedeeltelijke of partiŽle antagonist. Buprenorfine wordt meestal niet tegelijkertijd met morfine gegeven.

Tabel 1: Receptoren en de effecten.
Receptor Effect
OP1 of k Kappa Analgesie, sedatie, psychotomimetische effecten, dysforie, diurese.
OP2 of δ Delta Analgesie
OP3 of μ Mu Analgesie, ademdepressie, euforie, bradycardie, jeuk, miosis (pupilverkleining),
misselijkheid en braken, stilleggen darmperistaltiek, lichamelijke afhankelijkheid.
OP4 Analgesie, angst, depressiviteit, eetlust en de ontwikkeling van tolerantie voor OP3 agonisten.

Door de aanwezigheid van receptoren in het emotionele brein kan o.a. de euforiserende werking van morfine worden verklaard, daarentegen zijn de receptoren in het brein verantwoordelijk voor de dysforie. De k receptor speelt wel een rol in de pijnbestrijding, onderzoek geeft aan dat het bezetten van de k receptor de μ receptor prť-conditioneert (voorbereidt en gevoeliger maakt) voor bezetting door een endorfine of een morfineachtige stof. Endogene opioÔden zijn vooralsnog niet geschikt voor klinisch gebruik. Wel blijkt het mogelijk om de productie ervan via een aantal methoden te stimuleren.

2.3.2 Het slot (de receptor)

Figuur 5: OpioÔd receptor in de neurale membraan.
OpioÔd receptor in de neurale membraan

Het afferente deel van een pijngeleidende zenuw bestaat uit een fosfolipide membraan waarin natrium/kalium kanalen zijn opgenomen en waarin zich G-proteÔnen tussen de fosfolipide moleculen bevinden. Het G-proteÔne is een membraan proteÔne, het geeft een signaal van buiten de cel door naar de binnenkant. Het vormt geen kanaal voor ionen. Deze G-proteÔnen vormen een onderdeel van het Ďslotí.
De 7 kolommen zijn met elkaar verbonden door een keten van atomen. Het Ďsleutelgatí van het slot zit aan de buitenzijde van de membraan. Hier zitten een aantal stikstof atomen die zich kunnen binden aan een scherp gedefinieerde volgorde en afstand van stikstof en koolstof atomen zoals die voorkomen in de moleculen van de endorfinen en de morfinomimetica.
Het eiwit, bestaande uit 7 aan elkaar gekoppelde kolommen, is kenmerkend voor alle opioÔd receptoren en ook voor hun onderverdelingen. Zo bestaan er 3 typen Ķ - receptoren, 3 typen κ - receptoren en 2 δ - receptoren. De Ķ - receptor werd het eerst ontdekt en kreeg zijn naam door de eerste letter van de gebruikte agonist Ďmorfineí mee te geven. Toen er een 4e G-proteÔne werd ontdekt waarvoor opiaten de agonisten waren, is men overgegaan naar een andere naamgeving en spreekt men nu van OP (van opioÔde receptoren) met een volgnummer. OP1 is de κ - receptor, OP2 is de δ - receptor en OP3 is de Ķ - receptor en de nieuw ontdekte receptor heeft men OP4 genoemd. Voor de OP4 receptor is de stimulerende stof Ďnociceptineí of orphanin FQ (een neuropeptide van 17 aminozuren) genoemd. Oorspronkelijk heeft men aangenomen dat deze stof de 3e κ receptor bezette, maar dit bleek later anders te zijn.

Figuur 6: Ķ receptor (uit 'thefullwiki.org').
Ķ receptor

Alle OP-receptoren zijn polair, d.w.z. aan de buitenzijde van de celwand bevindt zich een positief geladen ammonium groep en aan de binnenzijde bevindt zich een negatief geladen carboxyl groep. De receptor heeft geen elektrische invloed op een bestaande actiepotentiaal. Het Ďelektrisch isolerení van de positief geladen ammonium groep door een ongeladen lipofiel deel van een morfinomimeticum (de benzeen ring in het morfinomimeticum is hier erg goed in!) zorgt ervoor dat het afferente deel van de zenuw iets van zijn functie verliest.
Eťn van de belangrijke transporteurs van de pijnstimulus is het positieve ion Kalium (een Ďsleutelí), dat bij beschadiging van weefsel wordt vrijgemaakt. Door de positieve buitenzijde van de receptor met een morfinomimeticum te Ďisolerení van het positieve kalium ion, kan de potentiaal ten opzichte van de negatief geladen carboxyl groep niet worden vergroot en bij sensibele zenuwen wil dit zeggen dat de stimulus Ďpijní niet meer wordt waargenomen en wordt er geen pijn waargenomen.
Binnen de sleutel/slot theorie vormen de receptoren met het G-proteÔne de Ďslotení. De 4 verschillende receptoren hebben een eigen gebied waarin zij het grootste effect sorteren.
De OP2 of Delta receptor is een pure pijnreceptor en indien er een sleutel zou zijn die precies op dit slot past en op geen van de anderen, dan zou dit middel de ideale pijnbestrijder zijn. Waarschijnlijk zouden niet alle vormen en intensiteiten van pijn hiermee kunnen worden bestreden omdat er meer pijnreceptoren zijn.
De sleutels zijn de morfinomimetica. Van deze sleutels is alleen Sufentanil de sleutel die op het OP2 slot past. Sufentanil is daarmee een van de weinige morfinomimetica met gedeeltelijk een puur pijnstilling effect.

Tabel 2: Opiaten en hun affiniteit voor een receptor.
Opiaat OP1 of k Kappa OP2 of δ Delta OP 3 of μ Mu OP 4
Morfine x   xxx Niet bekend
Methadon     xxx Niet bekend
Fentanyl     xxx Niet bekend
Sufentanil x x xxx Niet bekend
Naloxon (antagonist)       Niet bekend
Oxycodone x   xxx Niet bekend
Pentazocine xx   gedeeltelijk Niet bekend
Buprenorfine     gedeeltelijk xxx
Tramadol     x Niet bekend

Stoffen zoals Morfine, Sufentanil, Oxycodone en Pentozocine (Fortralģ) hebben ook OP3 effect en zijn verantwoordelijk voor de angstdromen die sommige patiŽnten hebben bij het gebruik van pijnstillers. Pentazocine is hierbij ongeveer de pijnstiller met de slechtste reputatie, aangezien er maar een beperkt OP3 effect is en een sterk OP1 effect is, meer psychotomimetische effecten dan pijnstilling.
Het G-proteÔne is niet alleen aanwezig in de celmembraan van sensibele neuronen, het komt ook voor in de kolommen van ionen kanalen. De serotonine receptoren bestaan uit 5 kolommen met in 2 van die kolommen een G-proteÔne.

CodeÔne is een morfine-ether en wordt in de lever omgezet naar morfine. Als pijnstiller wordt het in continentaal Europa niet veel gebruikt, wel als Ďhoestprikkeldemperí. In de Angelsaksisch sprekende landen wordt het wel veel als pijnstiller gebruikt.

In de tv serie ďHouse MDĒ slikt Gregory House (een rol van de Britse acteur Hugh Laurie) Vicodinģ (paracetamol en codeÔne) voor onderdrukking van een chronisch pijnsyndroom ten gevolge van een chirurgisch trauma aan zijn M. Quadriceps Femoris. In de serie worden ook een aantal vooroordelen bij pijnbestrijding aangegeven en gespeeld. House zou veel minder last hebben van deze vooroordelen indien hij zich minder Ďhufterigí zou gedragen. Of gedraagt hij zich zo Ďhufterigí, omdat hij pijn heeft?

Bij een spoedoperatie vanwege een opgelopen trauma (schotwond) krijgt hij een ketamine-anesthesie, omdat de anesthesioloog niet weet of hij door zijn langdurig gebruik van Vicodinģ nog wel voldoende pijnstilling zal hebben van een normale dosering morfinomimetica en de anesthesioloog wil niet meer dan de normale dosis geven. (Hierbij wordt een denkfout gemaakt die past in de heersende opiofobie in de Verenigde Staten, er bestaat geen plafond voor het toedienen van morfinomimetica.)
Na deze anesthesie is de pijn van zijn chronisch pijnsyndroom tijdelijk weg. Er wordt in de serie gesuggereerd dat ketamine het chronisch pijnsyndroom kan onderdrukken. Dit is medisch juist, maar het geldt niet in alle gevallen.

2.3.3 De sleutel (endorfine en morfinomimetica)

2.3.3.1 Morfine

Figuur 7: Morfine.
Morfine

Morfine is (5α,6α)-didehydro-4,5-epoxy-17-methyl morfinan-3,6-diol. De moleculeformule is: C17H19NO3. In de structuurformule is de benzeenring en de zeshoek met het stikstofatoom (piperidine of piperidyl ring) erin, goed te herkenen. Moeilijker te herkennen is de zeshoek waarmee benzeenring en de piperidyl ring aan elkaar zitten.
Een piperidyl ring is een structuur die in alle morfinomimetica voorkomt en met name de zeshoek met het stikstof atoom vormt de sleutel die aan de buitenzijde van het neuron op het G- proteÔne van de pijnreceptor past. De combinatie van het stikstof atoom en de koolstof atomen (de Ďsleutelí), die verantwoordelijk worden geacht voor de koppeling met de receptor, wordt in een rode cirkel weergegeven. Deze gedachtegang heeft aanleiding gegeven tot de ontwikkeling van de sleutel/slot theorie in de fysiologie van de pijnstillers.

2.3.3.2 Meperidine (Pethidineģ)

Figuur 8: Meperidine (Pethidineģ).
Meperidine (Pethidineģ)

Meperidine is Ethyl-1-methyl-4-fenylpiperidine-4-carboxylaat. De moleculeformule is: C15H21NO2. Meperidine werd bij de introductie beschouwd als de ďgouden sleutelĒ voor het pijnreceptor slot. Het zou geen verslaving en gewenning geven en een pure receptor agonist zijn. Deze droom sneuvelde al snel.
In de rode cirkel bevindt zich weer de typerende NC3H7 combinatie (de Ďsleutelí) die op de receptor Ďpastí.
Het molecuul is veel minder ingewikkeld. Herkenbaar is de benzeenring en de piperidyl ring.
 
 
 
 
 

2.3.3.3 Methadon

Figuur 9: Methadon.
Methadon

Methadon is: 6-dimethylamino-4,4-difenyl-heptan-3-on. De moleculeformule is: C21H27NO.
Methadon was de pijnstiller van de Duitse Wehrmacht in de 2e wereldoorlog. Methadon heeft 2 benzeenringen en is daardoor goed vet oplosbaar, dit uit zich in een lange werkingsduur door de redistributie van het middel vanuit het vet. Dit is de reden dat het in de verslavingszorg wordt gebruikt, er hoeft maar 1 keer per dag een tablet te worden ingenomen.
Dat het werkt als een morfinomimeticum staat wel vast, maar het mist de piperidyl ring. Het mist daarmee ook de structuur voor het Ďroeseffectí. Eigenlijk kan het geen morfinomimeticum zijn en toch onderdrukt het bij verslaafden de hang naar het volgende Ďshotí.
Alle elementen voor de opbouw van de piperidyl ring zijn wel aanwezig, het is alleen niet als een zeshoek opgebouwd. De atomen zijn in een blauwe achtergrond gezet. De atomen in de rode cirkel, zorgen voor de koppeling met de receptor. Kennelijk is de oude aanname, dat het stikstofatoom in een ring moet zijn opgenomen om de sleutel op het slot te laten passen, niet geldig. Het lijkt erop dat een bepaalde volgorde van de atomen de sleutel al laat Ďpassení.

2.3.3.4 Piritramide (Dipidolorģ)

Figuur 10: Piritramide (Dipidolorģ).
Piritramide (Dipidolorģ)

Piritramide is: 1-(3-cyano -3,3-diphenyl-propyl)-4-(1-piperidyl) piperidine-4-carboxamide en de moleculeformule is: C27H34N4O. Het is een groot molecuul met een ďNC dubbel gebonden OĒ in de rechter bovenhoek, dit noemt men een amide of peptide binding. De naam piritramide is daarmee verklaard. Het heeft 2 benzeenringen en 2 piperidyl ringen, het is bijna een dubbel morfinomimeticum. Naast het feit dat het lipofiel is, zou dit ook een verklaring kunnen vormen voor de lange werkingsduur.
Piperidyl en piperidine is de chemische constructie die het agonerende deel vormt van veel neurotransmitters in de endorfine groep, de pi in ĎPiritramideí is daar ook van afgeleid. De rode cirkels geven de twee mogelijkheden van de molecule aan om met de receptor te koppelen. Omdat het twee (di) piperidylringen zijn is het Ďdi-pií-dolor als naam geworden.

2.3.3.5 Fentanyl

Figuur 11: Fentanyl (Fentanylģ).
Fentanyl (Fentanylģ)

Fentanyl is N-(1-fenethyl-4-piperidyl)-N-fenyl-propanamide met als moleculeformule: C22H28N2O. De fenethylstructuur heeft zijn naam aan de stof gegeven.
De Ďkopí van het molecuul is kenmerkend voor de fentanil-groep van de morfinomimetica en dat maakt de naamgeving overeenkomstig. Alle Ďfentanilení hebben deze structuur.
De fentanil-kop heeft de benzeenring en de peptide binding die het een amide maakt. Fentanyl heeft 2 benzeenringen en 1 zeshoek met het stikstofatoom, De werkingsduur van het middel is kort. De extra benzeenring maakt dat het middel sterk lipofiel is en voor een deel in vet gaat zitten, waar het later dan weer Ďuit komtí. Fentanyl werkt lang na.
De rode cirkels geven de twee mogelijkheden van de molecule aan om met de receptor te koppelen.

2.3.3.6  Alfentanil

Figuur 11: Alfentanil (Rapifenģ).
Alfentanil (Rapifenģ)

Alfentanil is: N-[1-[2-(4-ethyl-5-oxo-1,4- dihydrotetrazol-1-yl) ethyl]-4-(methoxymethyl)-4-piperidyl]-N-phenyl-propanamide en heeft als molecuulformule: C21H32N6O3.
De Ďkopí van het molecuul is die van het fentanil-amide. Het heeft geen tweede benzeenring, maar een vijfhoek met 4 stikstofatomen.
Door deze constructie van de staart van het molecuul is het minder lipofiel, makkelijk metaboliseerbaar en daarom kent het geen lange werking en nawerking.
De rode cirkels geven de twee mogelijkheden van de molecule aan om met de receptor te koppelen.

2.3.3.7 Sufentanil

Figuur 12: Sufentanil (Sufentaģ).
Sufentanil (Sufentaģ)

Sufentanil is: N-[4-(methoxy-methyl)-1-(2-thiophen-2-ylethyl)-4-piperidyl]-N-phenyl-propanamide en heeft als moleculeformule: C22H30N22S. De Ďkopí van de molecule is die van het fentanil-amide. Het heeft geen tweede benzeenring, maar een vijfhoek met een zwavelatoom (S) en is daarmee Su(lpher)fentanil geworden.
De rode cirkels geven de twee mogelijkheden van de molecule aan om met de receptor te koppelen.
Door deze constructie van de staart van de molecule is het minder lipofiel geworden waardoor het middel geen lange nawerking kent, het blijft wel lipofiel en er is daardoor wel sprake van enige nawerking. Na metabolisering geven verbindingen met een zwavel atoom een Ďvieze smaakí in de mond, iets waar patiŽnten na een anesthesie met sufentanil wel eens over klagen.

2.3.3.8 Remifentanil

Figuur 13: Remifentanil (Ultivaģ).
Remifentanil (Ultivaģ)

Remifentanil is: methyl1-(2-methoxy carbonylethyl)- 4-(phenyl-propanoyl-amino)-piperidine-4-carboxylate en heeft als moleculeformule: C20H28N25. De kop van de molecule is gelijk aan die van het fentanil-amide. Er is geen duidelijke structuur van de ďstaartĒ van de molecule. Het bestaat alleen (=remi) uit de fentanil kop en dankt daaraan zijn naam.
De rode cirkels geven de twee mogelijkheden van de molecule aan om met de receptor te koppelen.
Er zijn lipofiel makende groepen in remifentanil en het is zeer hydrofiel. Het poeder in de flacon lost makkelijk op in water. Door de hydrofiele eigenschap stapelt remifentanil niet sterk in vet en kan zelfs in het vet worden gemetaboliseerd. Het molecuul is snel metaboliseerbaar en het middel werkt dus kort en heeft dus nauwelijks nawerking. In tegenstelling tot de andere Ďfentanilení wordt ook het in het vet opgenomen remifentanil gemetaboliseerd, iets wat weer bijdraagt aan de korte werkingsduur.

2.4 Pathofysiologie van de pijn

2.4.1 Wondgebied

In de wond ontstaan de ontstekingsmediatoren en de bradykinines. De ontstekingsmediatoren (inflammatory soup) zorgen voor een pijnprikkel via de C vezels (Ďlangzame pijní) en de bradykinines zorgen voor een pijnprikkel via de A delta vezels (Ďsnelle pijní) en de C vezels (Ďlangzame pijní).
De ontstekingsmediatoren zijn ook verantwoordelijk voor de genezing van de wond en bij langdurige pijn, ontstaat door de langdurige aanwezigheid van de ontstekingsmediatoren in het wondgebied een te grote Ďgenezingsziní. In het wondgebied worden nieuwe receptoren gevormd en Ďslapendeí receptoren Ďwakker gemaaktí door de ontstekingsmediatoren. Daarnaast ontstaat er neuroplasie, de vorming van nieuw zenuwweefsel dat veel receptoren bevat. Dit uit zich in hyperalgesie in het wondgebied. Deze hyperalgesie moet na verloop van tijd afnemen en verdwijnen. Dit kan wel 5 jaar duren. Een patiŽnt geeft vaak aan dat bij aanraken een Ďprikkelingí voelbaar is in het litteken, deze is het gevolg van de hyperalgesie op basis van nieuw gevormde receptoren door neuroplasie.
Is de postoperatieve pijnbestrijding bij een patiŽnt onvoldoende, dan kan een chronische hyperalgesie ontstaan door de langdurige en intense aanwezigheid van de ontstekingsmediatoren. Dit noemt met het chronisch pijnsyndroom.

2.4.2 De sensibele achterhoorn

Bij intense en langdurige blootstelling van de neuronen en hun pijnreflex bogen aan ontstekingsmediatoren en acetylcholine (van de synaps van sensibele zenuwen), ontstaat in de achterhoorn Ďwind upí en neuroplasie. De neuroplasie ontstaat op dezelfde manier als in de wond. De Ďwind upí is een fenomeen waarbij de ontstekingsmediatoren ook een rol spelen. Onder invloed van de ontstekingsmediatoren en een grote hoeveelheid aangevoerde pijnprikkels (acetylcholine) blijven de pijnreflex bogen het pijnsignaal doorgeven. De neuronen worden Ďopgewondení als de veer in een klok.
Het geringste pijnsignaal is voor de pijnreflex bogen een reden om een heel sterk pijnsignaal naar de hersenen af te geven. Dit fenomeen noemt men ook sensitisatie.
Er ontstaat daarnaast ook een soort geheugen voor pijnprikkels. Men noemt dit ook gefaciliteerde transmissie. De reflexbogen komen nooit helemaal tot rust en blijven pijnprikkels doorgeven, ook al zijn deze fysiek niet meer aanwezig. Uiteindelijk ontstaat er een structurele reorganisatie waarbij nieuwe neuronen de pijnsensatie in stand houden en een chronisch pijnsyndroom ontstaat.

2.4.3 Hogere centra

De hogere centra krijgen de pijnprikkel te verwerken via de zenuwvezels vanuit het Ďpoortgebiedí in het ruggenmerg. De doorgifte van pijnprikkels berust voornamelijk op acetylcholine uit de synapsen. De sensibele neuronen worden gevoeliger voor deze prikkel door de aanwezigheid van de ontstekingsmediatoren die via het bloedplasma worden aangevoerd. Er zijn diverse ionen kanalen die door de ontstekingsmediatoren worden beÔnvloed, zoals NMDA, GABA en AMPA kanalen. Daarnaast zijn er de OP1 tem. OP4 receptoren, die hun werking ontlenen aan het G-proteÔne.
Er zijn in de hersenen pijncircuits zoals de pijnreflex bogen in het ruggenmerg. ĎWind upí, sensitisatie, pijngeheugen en neuroplasie kunnen hier ook plaatsvinden met als gevolg een chronisch pijnsyndroom. Vaak is hierbij ook het emotionele brein bij betrokken en wordt de patiŽnt depressief, niet zelden plegen lijders aan chronische pijn zelfmoord om van Ďdie eeuwige pijní af te zijn.

2.4.4 Het chronisch pijnsyndroom

Het chronisch pijnsyndroom begint bij hyperalgesie en strikt genomen heeft iedereen die zich verwondt te maken met hyperalgesie en dus met een chronisch pijnsyndroom. Wordt er voldoende pijnbestrijding gegeven, dan verdwijnt deze hyperalgesie en dit chronisch pijnsyndroom. Bij onvoldoende pijnbestrijding ontstaat neuroplasie en structurele reorganisatie en dan is het chronisch pijnsyndroom blijvend. Neuroplasie en structurele reorganisatie kunnen niet ongedaan worden gemaakt en het chronisch pijnsyndroom is dus niet te genezen.
De aanleiding voor een chronisch pijnsyndroom is een wiskundige vergelijking: pijnscore x duur van de pijn = kans op chronisch pijnsyndroom. Langdurig een beetje pijn hebben is net zo slecht als kortdurend veel pijn hebben. Door deze eigenschap is het niet nodig vaker op een dag pijnmetingen te doen en deze te registreren. Het is voldoende de hoogste pijnscore van die dag op te nemen en slechts deze te registreren.
Het chronisch pijnsyndroom wordt niet uitsluitend veroorzaakt door trauma, het kan ook ontstaan door ischaemie van een deel van het lichaam na doorbloedingstoornissen (trombose, embolieŽn, morbus Raynaud en infarcering of door inklemming (hernia nucleus pulposi, carpaal tunnel syndroom).

Een casus:
Op de verkoeverkamer vertelt een opgetogen patiŽnt na een schouderoperatie, hoe goed dat voelt, zoín Ďblokverdovingí.
ďDe volgende keer wil ik weer zoín blokverdoving! Je blijft bij tijdens de operatie, je voelt niks en als ze klaar zijn kun je zo naar huis!Ē
ďNou, nouĒ, demp ik zijn enthousiasme een beetje, ďAls het blok is uitgewerkt moet je toch serieus aan pijnbestrijding gaan werken, anders doet het flink zeer. Neem zo meteen gewoon de voorgeschreven hoeveelheid PCM en diclofenac in, dan ben je voorbereid op het uitwerken van het blok en heb je alvast een Ďbodempjeí.
ďDiclofenac? Oh, daís mooi, dat heb ik nog thuis, dat neem ik elke avond om een uur of elf in anders kan ik niet slapen van de pijn in mín schouder! Die vorige operatie heeft nooit goed gewerkt, ik heb altijd pijn gehouden.Ē
ďHuhĒ antwoord ik, ďneem je elke avond diclofenac?Ē
ďJa, anders word ik om ťťn uur wakker van de pijn en als ik het dan pas neem lig ik wel tot drie uur naar het plafond te kijken.Ē
ďWanneer is die pijn in je schouder begonnen?Ē
ďNou, na de vorige operatie. Toen ik wakker werd deed het natuurlijk zeer en kreeg ik pijnstillers. Dat werkte wel, maar ik mocht dezelfde dag naar huis en thuis had ik natuurlijk niet zulk sterk spul. Toen is het pijn gaan doen en dat is nooit meer over gegaan. Maar dat blok is prima, ik voel nu helemaal niets! Zoiets wil ik thuis ook wel, kun je dat niet voor me regelen?Ē
Nee, dat kon ik niet. Deze man heeft een chronisch pijnsyndroom gekregen door onvoldoende pijnstilling na de vorige schouderoperatie.

Een chronisch pijnsyndroom kan iemand invalideren en totaal arbeidsongeschikt maken. De kosten die dan worden gemaakt voor medicatie en sociale uitkeringen voor de rest van zijn leven (ca. Ä200.000) zijn voldoende om scheepsladingen morfine te kopen (Ä0,30 per ampul van 10mg/1ml).

2.5 Pijnstillers en pijnstilling

Voor een optimaal effect van pijnmedicatie is een basisprincipe van essentieel belang;

-Eerste gift hoog doseren: in het algemeen dient een pijnstiller, zeker bij de eerste gift, hoger te worden gedoseerd dan gebruikelijk. Op deze wijze wordt de therapeutische effectieve concentratie sneller bereikt. Dit biedt ook de garantie dat het prť-emptive effect in voldoende mate wordt bereikt.

In een anesthesieverslag zou moeten zijn opgenomen of de pijnbestrijding bij incisie werkelijk prť-emptive is geweest (d.w.z. de patiŽnt vertoont geen reactie op de incisie).

2.5.1 Vermindering van nociceptie

Ook pijnbestrijding is vooruitzien en dit houdt in dat prť-emptive analgesie grote waarde heeft in de pijnbestrijding. De anesthesioloog kan bij de preoperatieve screening aan de hand van de situatie van de patiŽnt kiezen voor koortsonderdrukkende, zwellingverminderende en ontstekingremmende medicijnen: NSAIDís. Morfinomimetica hebben deze eigenschappen ook en in het verleden werden Fentanyl en Vilanģ hier voor gebruikt.

2.5.2 Verminderen van pijngewaarwording

Dit is het doel van de inzet van opiaten tijdens de anesthesie. Er heeft een ontwikkeling plaatsgevonden van lang werkende middelen met een zo gering mogelijke invloed op de ademhaling naar zeer potente kortwerkende middelen, waarbij ademstilstand geen probleem is omdat zij alleen in goed gecontroleerde situaties (tijdens operaties) worden gegeven.

Tabel 3 Iso-analgetische doseringen van een aantal opiaten:

Opiaat Dosering im of iv in mg Dosering oraal Halfwaardetijd (hr)
Morfine 10 30 2-3
Pethidine 100 400 3-4
Oxycodone 15 20-30 2-3
CodeÔne 130 200 2-4
Fentanyl 0,15-0,2   3-5
Alfentanil 0,75-1,5   1-2
Sufentanil 0,02   2-3
Methadon 10 10-15 15-40
Tramadol 100 100 5-7
Buprenorfine (Temgesicģ) 0,4 0,8 (sl) 3-5
Pentazocine (Fortralģ) 60 150 3-5

In de bovenstaande tabel zijn een aantal ouderwetse middelen opgenomen ter vergelijking, maar ook omdat er soms een opmerkelijke Ďrevivalí is van antieke middelen. Zo is de halfwaardetijd van Methadon zeer lang en dat maakt het een middel bij uitstek voor gebruik in de prť-emptive analgesie. Combineer dit met de uitgebreide ervaring met dit middel in de verslavingswereld en een herintroductie van het middel als premedicatie of als pijnbestrijdingsmiddel bij dagbehandeling ligt voor de hand. Het zal wel een andere naam moeten krijgen om patiŽnten gerust te stellen.

2.5.3 Coanalgetica

Coanalgetica zijn medicijnen die een analgeticum in de werking ondersteunen of potentiŽren.

2.5.3.1 Dexamethason

Het glucocorticosteroÔde Dexamethason is ontstekingsremmend en vermindert de zwelling van weefsel dat is beschadigd door de operatie. Het is ook anti-emetisch, maar die eigenschap is in dit kader van minder belang. Door het verminderen van zwelling en het remmen van ontsteking is het ook pijnstillend omdat het de oorzaak van het ontstaan van pijn tegen gaat. Dosering voor de incisie: 5mg voor een volwassene van >60kg.
Het gebruik van Dexamethason tegen zwelling van het wondgebied is op dit moment sterk in discussie. Het werkt tegen zwelling van de hersenen, maar of het tegen zwelling van weefsel werkt is nog niet in een dubbelblinde studie aangetoond.

2.5.3.2 Ketamine

Ketamine (Ketalarģ) of S-Ketamine (Ketanestģ) is een antagonist van de receptoren die de opening van het NMDA kanaal in de zenuwmembraan reguleren. Het geeft in hoge doses slaap en sterke analgesie, zonder de ademhaling te deprimeren. In lagere doses heeft het ook invloed op het NMDA kanaal, maar zonder slaap op te wekken. In deze lage dosering verhoogt het de mate van koppeling van een centraal analgeticum aan de opioÔd receptor en versterkt zo het pijnstillend effect van morfinomimetica. Dosering als non hypnotisch coanalgeticum: 5mg bij inductie voor een volwassene van >60kg. Bij dosering als coanalgeticum via 24uurs pomp: 0,1μg/kg/24uur.
Bij hoge doseringen was het ketamine berucht om het veroorzaken van angstdromen bij het wakker worden.
S-Ketamine heeft dit veel minder. De angstdromen kunnen worden tegen gegaan door het geven van Midazolam of een ander anxiolyticum, maar dan duurt het Ďwakker wordení weer langer.

2.5.3.3 Clonidine

De behandeling van pijn kan ook bestaan uit het sluiten van Ďde poortí in de sensibele achterhoorn in het ruggenmerg (zie poorttheorie). Clonidine was vanouds een middel om de bloeddruk te verlagen (Catapresanģ) door blokkade van de α2 receptoren in het ruggenmerg. Deze receptoren spelen ook een rol in het Ďsluitení van de poort voor de geleiding van het pijnsignaal naar de hersenen. Door Clonidine iv toe te dienen (0,075 tot 0,150mg voor een volwassene) worden de receptoren voor pijn in het ruggenmerg ook geblokkeerd en wordt het pijnsignaal niet naar de hersenen doorgegeven.
Omdat het juist in het ruggenmerg werkt is het ook mogelijk Clonidine spinaal of periduraal te geven, waar het dichter bij het Ďdoelí wordt toegediend.

2.5.3.4 Pregabaline (Lyricaģ)

Anti epilepticum met invloed op de GABA tunnel via een van de bŤta kolommen. Heeft ook werking als antidepressivum. In onderzoeken is het analgetisch effect onverwacht hoog gebleken en het middel is inmiddels toegelaten als analgeticum voor fibromyalgie.
Wordt gebruikt ter bestrijding van chronische pijn of bij pijn die chronisch dreigt te worden. In die laatste hoedanigheid wordt het inmiddels ook 'prť-emptisch' gegeven als peroperatieve pijnstiller bij operaties waarvan men weet dat de patiŽnten in de in de postoperatieve periode in de regel veel pijn aangeven of waarvan bekend is dat zij het risico van het optreden van een chronisch pijnsyndroom met zich meebrengen (mastectomieŽn).
Maakt slaperig en kan daarom beter vlak voor het slapen gaan, worden ingenomen. De dosering is ongeveer de helft van de dosering als antiepilepticum (75 tot 150mg per dag). De slaperigheid is het gevolg van de dempende werking op de GABA tunnel, te vergelijken met de werking van gamma OH. Bij start van de dosering mag door de patiŽnt geen auto worden bestuurd. Als blijkt dat er geen slaperigheid meer optreedt of dat de slaperigheid is verdwenen, mag het autorijden worden hervat.
De duur van de therapie is variabel, van 2 weken tot 3 maanden. Indien na 3 maanden geen resultaat, is het niet waarschijnlijk dat er nog resultaat zal volgen. Er treedt potentiering op bij gebruik van Ketamine doordat de NMDA tunnel ionen doorlaat die op hun beurt weer de doorlaatbaarheid van de GABA tunnel beÔnvloeden. De veroorzaakte slaperigheid kan bij gelijktijdig gebruik van deze middelen ook sterker zijn.

2.5.4 Onderbreken van prikkelgeleiding

Lokaalanesthetica verlengen de refractaire periode door remmen van de repolarisatie. Voor een onderbreking van de pijngeleiding is het niet nodig om de geleiding van de gehele axon te onderbreken, aangezien de geleiding van de prikkel voornamelijk plaatsvindt door het overspringen tussen de insnoeringen van Ranvier van de myeline schede. Indien de depolarisatie van de celmembraan ter hoogte van de insnoeringen kan worden gestopt, is hiermee ook de geleiding gestopt.

2.5.5 Effecten op orgaansystemen

2.5.5.1 Pijn afkomstig van de ingewanden

Voor pijn afkomstig van de ingewanden bestaan geen pijn 'antennes', behalve waarschijnlijk in de galwegen voor drukverhoging en in de hartspier voor ischaemie. Verder zijn de ingewanden alleen gevoelig voor prikkels waarmee zij van natuur in aanraking komen en die bij bepaalde intensiteit tot bewuste gewaarwording en tot (vaag gelokaliseerde) pijn kunnen leiden. Pijn afkomstig van de organen in de thorax en abdomen (viscera) worden via het sympathische systeem (C-vezels) voort geleid.

2.5.5.2 Longen

Bij thoracale of abdominale chirurgie treedt een verhoogde tonus van buik- en borstmusculatuur op. Verhoogde intra-abdominale en intrathoracale druk is het gevolg.
Er is een verminderde hoestreflex, door het optreden van piekpijn bij het hoesten.
De vitale capaciteit neemt af evenals andere longvolumina.
De diafragmabewegingen zijn beperkt.
Dit leidt tot stase van sputum, atelectasevorming en pneumonie met als uiteindelijk resultaat hypoxie.

2.5.5.3 Cardiovasculair systeem

Sympathische stimulatie van het cardiovasculair systeem veroorzaakt een verhoging van de hartfrequentie, verhoogde cardiac output, verhoogde perifere vaatweerstand en hypertensie. De zuurstofconsumptie van het hart stijgt en de afgifte van zuurstof vermindert door een verkorte diastolische vullingfase.
Gevolgen: locale ischemie, angina pectoris en soms een infarct, waardoor angst ontstaat met verhoogde sympathische stimulatie.

2.5.5.4 Skeletmusculatuur

Er treden spierspasmen op met locale ischemie waardoor meer pijn ontstaat. De patiŽnt wordt immobiel en inactief, met verhoogde kans op decubitus.

2.5.5.5 Tractus urogenitalis en digestivus

Een verhoogde tonus van de musculatuur van de blaas en de darmen veroorzaakt stase van vocht, dilatatie van holle buikorganen, paralytischeileus en blaasdilatatie.

2.5.5.6 Operatiepijn bij patiŽnten met een dwarslaesie

Bij patiŽnten met een dwarslaesie, die een operatieve ingreep moeten ondergaan moet toch anesthesie worden gegeven omdat de sympathicus vrijwel altijd nog intact is. De patiŽnt kan wel een gevoelloos been hebben, maar de invloed van pijn laat zich ook via de sympathicus gelden. Om problemen te voorkomen moet de sympathicus ook worden verdoofd. Dit kan door een algehele anesthesie of door een locoregionale techniek gebeuren.
De toegenomen kalium concentratie in het bloed (gevolg van celdood in het operatieterrein) verhoogt de actiepotentiaal van veel cellen, waaronder de neuronen. Pijn uit andere gebieden dan het operatieterrein wordt nu versterkt waargenomen.
De verhoging van de kaliumspiegel verhoogt de stimuleerbaarheid van neuronen en versterkt de reflexen in het ruggenmerg onder het niveau van de dwarslaesie, dit kan aanleiding geven tot spastische trekkingen.

2.5.5.7 Endocrien systeem en metabool systeem

Toename van de secretie van ACTH (adreno- cortico- troop- hormoon), cortisol, ADH, GH, catecholaminen, renine, angiotensine II. Gevolgen: Vochtretentie, eiwitafbraak, vetafbraak, hyperglycemie met als eindresultaat ondervoeding.

2.5.5.8 Effecten van pijn op het sympathische zenuwstelsel

Het sympathische zenuwstelsel is een onderdeel van het autonome zenuwstelsel en kan een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en onderhouden van pijn. Pijn veroorzaakt een veelheid van reacties in het lichaam, ťťn daarvan is een toename van de activiteit van het sympathische zenuwstelsel.
Ook bij pijn van operatielittekens kan sympathische overprikkeling een rol spelen: het pijnlijke gebied blijft dan lang rood en gezwollen. Beschadigingen van het sympathische zenuwstelsel van de extremiteiten kunnen aanleiding geven tot hevige pijn.
Alle informatie van de organen in de buik loopt met de sympathische innervatie mee en passeert ononderbroken de sympathische ganglia op weg naar het sensibele ganglion van het ruggenmerg.

2.5.6 Waarneming, emotionele verwerking en reactie op pijn

Als bij een voetbalwedstrijd een speler een schop tegen zijn knie krijgt, geven de dunne zenuwvezels de pijn, veroorzaakt door de beschadiging van de knie, door naar de hersenen en de speler voelt de pijn.
Als de dikke vezels worden gestimuleerd, door over de knie te wrijven, verandert de verhouding tussen de prikkels uit de dikke en de dunne vezels. De poort gaat dan gedeeltelijk dicht en de voetballer voelt daardoor minder pijn.
Daarnaast gaan er niet alleen signalen van uit het ruggenmerg naar de hersenen toe, de hersenen sturen ook boodschappen terug, zoals: de emotionele verwerking van de beschadiging en de wil om de wedstrijd uit te spelen.
Al deze signalen kunnen de poort openen of sluiten. De hersenen bepalen dus mede hoeveel pijnprikkels er worden toegelaten.
Onder emotionele omstandigheden worden pijnprikkels vaak niet waargenomen. Dat komt doordat in de hypofyse ACTH (adreno- cortico- troop- hormoon) en endorfinen in gelijke mate worden vrijgemaakt.
Naast allerlei minder goed begrepen processen in de hersenschors, spelen afdalende regelsystemen hierbij ook een rol. Deze afdalende regelsystemen ontspringen grotendeels in de hersenstam en in de grijze stof rond het aquaduct. Zij beÔnvloeden de schakelneuronen in het ruggenmerg eveneens en wel door het vrijmaken van transmitters (o.a. serotonine en noradrenaline). Op deze wijze wordt de pijngewaarwording ook vanuit de hersenen zelf beÔnvloed.
Angst, stress, hulpeloosheid en slapeloosheid zijn het gevolg van pijn. Dit veroorzaakt via sympathische prikkeling een toename van catecholaminen.

2.6 Aspecten van pijn

Wat pijn is, en hoe ervaren we pijn, is moeilijk in een paar zinnen samen te vatten. Dit komt door de complexiteit van pijn. Pijn wordt beÔnvloed door heel veel verschillende factoren. De volgende definities van pijn worden veel gebruikt:

Figuur 15: Model van Loeser.
Model van Loeser

International Association for the Study of Pain (IASP):
-  pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel.

Mc Caffery:
- pijn is wat de patiŽnt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiŽnt zegt dat het optreedt.

Aan pijn zijn meerdere aspecten te onderscheiden. Uit eerdere genoemde definities is al gebleken dat pijn niet alleen een lichamelijke maar ook een geestelijke ervaring is. Het model van Loeser geeft een overzicht van een integrale benadering van pijn, het integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn (holistisch model). Het model van Loeser bestaat uit vier ovalen, die hierna worden besproken.

2.6.1 Nociceptie

De kleinste ovaal stelt nociceptie voor, dat wil zeggen het fysiologische aspect van pijn. De nociceptoren worden gestimuleerd en het zenuwstelsel ontvangt een pijnsignaal.

2.6.2 Pijngewaarwording

Als men de pijn bewust wordt, er is sprake van een pijndoorbraak. Wanneer de prikkel de pijndrempel van de patiŽnt overschrijdt. De mate waarin de poort voor de pijnprikkel naar de hersenen Ďopen staatí speelt een belangrijke rol in de pijngewaarwording. De motorcrosser, die Parijs Ė Dakar, ondanks een gebroken enkel, volbrengt, is hiervan een mooi voorbeeld. Hij kan kennelijk de pijn van de gebroken enkel onderdrukken door de poort gesloten te houden tot het moment dat de finish is bereikt.

2.6.3 Pijnbeleving

De pijnbeleving laat in de praktijk onderling tussen de patiŽnten, grote verschillen zien. Pijnbeleving leidt tot een bepaald pijngedrag met als belangrijkste informatiebron de patiŽnt zelf.
Omdat pijn zeer individueel wordt beleefd -aan klagen over pijn kleeft een sociaal stigma- levert dit problemen op bij het vaststellen van pijn. Het is een persoonlijk gevoel en is wat de patiŽnt zegt dat het is. Pijn daar vraag je niet om, het overkomt je gewoon. Pijn is niet alleen lichamelijk, maar ook emotioneel en angstig. Angst versterkt ook de pijn.
Bij acute pijn, zoals bij een operatie, is een adequate psychologische voorbereiding, het op juiste wijze en juiste moment informeren van de patiŽnt in een bekende omgeving, belangrijk.
Daarom is het toedienen van een pijnstiller alleen vaak niet genoeg, zeker in de postoperatieve fase op de verkoeverkamer niet. Een troostend woord, een beetje uitleg hoe en waarom kan de werking van de pijnstiller versterken.

2.6.4 Pijngedrag

Het beoordelen van pijn wordt ingedeeld in subjectieve en objectieve pijn.

Subjectieve pijn (gebaseerd op observeerbaar pijngedrag bij de patiŽnt);
onrustig, door het steeds veranderen van lichaamshouding,
opgetrokken knieŽn bij abdominale ingrepen,
vocaal, door kreunen en zuchten,
mimiek, een vertrokken gezicht, op de lip bijten (pijnmasker).

Objectieve pijn (gebaseerd op fysiologische veranderingen bij de patiŽnt.):

verhoogde bloeddruk en polsslag,
verhoogde ademhalingsfrequentie,
transpireren,
bleke of rode huid,
verwijde pupillen.

De hoeveelheid postoperatieve pijn wordt bepaald door een aantal factoren:

De aard, plaats en duur van de operatie.
De pijnbeleving van de patiŽnt.
De toegepaste chirurgische en anesthesiologische technieken.
Het optreden van postoperatieve complicaties.

Doelstellingen

De student kan tenminste drie nociceptor receptoren benoemen.
De student kan de poorttheorie weergeven.
De student kan de sleutel-slot theorie weergeven.
De student kan de anatomie van de zenuwcellen voor pijngeleiding weergeven.
De student kan de route van de pijnprikkel weergeven.
De student kan van ten minste 3 OP receptoren de effecten weergeven.
De student kan de mogelijkheden voor het ingrijpen in het ontstaan van de pijn benoemen.
De student kan de werking van het ingrijpen in de pijngeleiding benoemen.
De student kan de (bij)werking van centrale analgetica (ďsub opioÔdenĒ, opioÔden) benoemen.
De student kan de hormonale effecten bij pijn benoemen.
De student kan de meest voorkomende vormen van anesthesie benoemen.
De student kan de effecten van pijn op de orgaansystemen weergeven.
De student kan de aspecten van de pijn benoemen.
De student kan het subjectieve en objectieve pijngedrag benoemen.
De student kan de effecten van belang voor de bewaking van de werking van morfinomimetica benoemen.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

3 DE PRAKTIJK VAN DE POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING

Bladwijzers:

3.1 Pijnregistratie
3.2 Pijnmeting en pijnrapportage in het verpleegkundig proces, 3.2.1.1 Pijnanamnese, 3.2.1.2 Pijnmeting en pijnrapportage, 3.2.1.3 Pijnrapportage formulier, 3.2.1.4 Rapportage pijnbestrijding

3.3 Farmacologische pijnbestrijding, 3.3.1 Ingrijpen in het ontstaan van de pijn, 3.3.2 Ingrijpen in de pijngeleiding,
3.3.3 Ingrijpen in de pijngewaarwording, 3.3.4 Niet opioÔde pijnstillers, 3.3.4.1 Paracetamol, 3.3.4.2 Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID),
3.3.4.3 Combinaties van NSAIDís en paracetamol, 3.3.5 ďSub opioÔdeĒ centraal werkende pijnstillers, 3.3.6 OpioÔde pijnstillers, 3.3.7 Vooroordelen bij morfine gebruik

Doelstellingen

Pijn in het vervolg van de postoperatieve fase is, ondanks de toegenomen kennis en verbeterde technieken, nog steeds een probleem. Onderzoek heeft aangetoond dat ca 30% van de patiŽnten de verkoeverkamer met pijn (pijnscore hoger dan 4) verlaten. Hetgeen een anesthesioloog tot de volgende uitspraak bracht: "Ik laat me alleen opereren in ziekenhuizen waar PCA wordt gegevenĒ.
Postoperatieve pijn duurt 3 ŗ 4 dagen. Wanneer de pijn langer aanhoudt, is er vaak sprake van een infectie of een andere complicatie.

3.1 Pijnregistratie

In hoeverre kan men dan pijn beoordelen en zijn hierbij ook objectief meetbare factoren?
Uit pijngedrag van patiŽnten kan een mate van intensiteit van de door de patiŽnt ervaren pijn worden afgeleid. In een consensusbijeenkomst voor verpleegkundigen, georganiseerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing in 1994, is besloten dat verpleegkundigen bij het vaststellen van pijn gebruik dienen te maken van een pijnbeoordelingsinstrument.
Pijn kan op diverse manieren worden beoordeeld: er kunnen meerdere aspecten van pijngewaarwording worden gemeten of men kan zich beperken tot ťťn aspect van pijngewaarwording, bijvoorbeeld de pijnintensiteit. Het voordeel van het meten van ťťn aspect van pijngewaarwording is, dat de meting eenvoudig uit te voeren en praktisch bruikbaar is.
Een veel gebruikte methode waarmee pijn systematisch kan worden geregistreerd, is de numerieke schaal. Uit onderzoek blijkt dat deze schaal op een valide en betrouwbare wijze de pijnintensiteit kan weergeven. Men vraagt de patiŽnt een cijfer te geven voor de pijn die hij of zij voelt, waarbij een 10 staat voor een ondragelijke erge pijn en het cijfer 0 staat voor geen pijn. De uitkomst wordt VRS (Verbal rating scale) genoemd.

Figuur 16: De VAS ofwel Visual Analogue Scale.
De VAS ofwel Visual Analogue Scale
Indien de cijfers voor de patiŽnt niet zichtbaar zijn is het de VAS. Zijn de cijfers zichtbaar, dan is het de NRS ofwel numeric rating scale.
Wordt het aan de patiŽnt gevraagd een cijfer te geven tussen 0 en 10, dan is het de VRS ofwel verbal rating scale.

Hoe werkt het:

De patiŽnt moet op een horizontale lijn van 10 cm door middel van een daarvoor ontwikkelde liniaal de mate aangeven hoeveel pijn er is (visualiseren). Waarbij 0 betekent dat er geen pijn is en bij 10 de ergst denkbare pijn aangeeft. De verpleegkundige registreert de intensiteit van de pijn aan de andere kant van de liniaal, het resultaat van de VAS, op vaste tijdstippen. De patiŽnt(e) is meegedeeld dat alles in het werk zal worden gesteld om de score beneden een van tevoren vastgestelde waarde te houden. Voor de meeste patiŽnten betekent dit dat de pijnscore niet hoger mag zijn dan 4. Verder mag de pijn niet zodanig zijn dat deze:

- diep doorademen,

- ophoesten

- en bewegen verhindert.

Jonge kinderen kan men een rijtje met gezichtjes voorleggen, waarop ze de mate van de pijn kunnen aangeven.

Figuur 17: De "Smiley Analogue Scale".
Smiley Analogue Scale

Bij iedere score dient de verpleegkundige er rekening mee te houden dat bij een ongewoon beloop van de pijnklachten de behandelend specialist hiervan als eerste op de hoogte moet worden gebracht. Pijn heeft immers ook een signaalfunctie bij optreden van (postoperatieve) complicaties. De pijnregistratie kan het beste twee keer daags, in de dag en avonddienst worden uitgevoerd.

3.2 Pijnmeting en pijnrapportage in het verpleegkundig proces

Het verpleegkundig proces bij pijn is een systematische manier van werken die erop gericht is om op doelmatige wijze de patiŽnt de verplegen en te verzorgen. Om een goed oordeel te kunnen vormen over de pijnklacht(en) van de patiŽnt wordt een pijnanamnese afgenomen. Een pijnanamnese hoort deel uit te maken van de preoperatieve screening voor de anesthesie of moet door de verplegingsdienst worden afgenomen en overgedragen aan de anesthesie op de OK.
Een niet optimaal uitgevoerde pijnbestrijding bij de eerdere operaties kunnen een chronisch pijnsyndroom hebben veroorzaakt, waardoor de patiŽnt meer pijnbestrijding nodig heeft dan normaal zou worden verwacht. Traumata uit het verleden kunnen ook de oorzaak zijn van een chronisch pijnsyndroom.
Indien een patiŽnt op regelmatige basis thuis analgetica gebruikt, kan dit ook wijzen op een chronisch pijnsyndroom. Deze gegevens moeten bekend zijn om de patiŽnt tijdens de operatie Ďop maatí pijnbestrijding toe te kunnen dienen en een aangepast postoperatief pijnbestrijdingprotocol mee te kunnen geven.

3.2.1.1 Pijnanamnese

Bent u eerder geopereerd geweest? Zo ja, heeft u nog pijn of prikkelende sensaties op de plaats van de wond?
Gebruikt u meer dan eens per week een pijnstiller? Waar zit de pijn waarvoor u die pijnstiller gebruikt?
Heeft u nu pijn? Als u de pijn moet uitdrukken in een cijfer tussen 0 en 10. Waarbij 0 betekent geen pijn en 10 de ergste pijn die u zich kunt voorstellen, hoeveel pijn heeft u dan?

Hoe zou u de pijn die u voelt het beste kunnen omschrijven?

O krampend O scherp O zeurend O branderig O dof

3.2.1.2 Pijnmeting en pijnrapportage

Door middel van een pijnrapportage wordt inzicht verkregen in het beloop van postoperatieve pijn. Een pijnrapportage geeft inzicht in alle aspecten van pijn zoals pijnintensiteit; pijnkwaliteit; pijnlocatie; verergerende en verlichtende factoren; pijnduur; verloop van de pijn en pijnmedicatie. Een dergelijk uitgebreide pijnmeting en registratie is van toepassing bij een nul-meting. Vervolgens kunnen verpleegkundige handelingen en interventies worden gepland. Op deze wijze kan de pijnbehandeling worden afgestemd op de patiŽnt.

3.2.1.3 Pijnrapportage formulier

ZIS nummer: Betreft patiŽnt:                                                                       M/V
Geboortedatum: Adres:
Telefoonnummer: Woonplaats:
Operatiedatum: Operateur:
Operatie: Operatieduur in min:
Anesthesie: Anesthesioloog:
Verkoeverduur in min: Pijnbestrijdingsprotocol:
Pijnbestrijding heeft zijn bijwerkingen, zoals:
Misselijk, draaierig gevoel: O Verwardheid: O
Misselijk met braaknijging: O Sufheid: O
Braken: O Dromen, visioenen: O
Maagpijn: O Zweten: O
Obstipatie: O Mictieproblemen: O
Jeuk: O Urticaria: O
Het opnemen van bijwerkingen bij pijnmeting levert informatie over het patiŽnten comfort en met deze informatie kan worden gezocht naar alternatieven.
Neveneffecten zoals misselijkheid, jeuk, obstipatie en visioenen kunnen de patiŽnt soms nog meer belemmeren dan pijn.
Sedatie score: 1= wakker 2= beetje slaperig 3= slaperig 4= valt in slaap 5= slaapt voortdurend
Bij een sedatiescore boven de 3 geen morfinomimetica als pijnstiller geven! Andere analgetica zijn wel mogelijk.
Naast analgetica kunnen ook aanvullende medicijnen worden voorgeschreven, waarvan bekend is dat zij pijnverlichtend kunnen zijn. Voorbeelden van aanvullende medicijnen zijn:
Slaapmedicatie, die het in- of doorslapen bevordert, waardoor de patiŽnt beter uitgerust is en daardoor beter tegen de pijn kan. Veel gebruikte middelen zijn: temazepam, nitrazepam en lorazepam.
Anxiolytica, middelen, die de patiŽnt minder angstig of gespannen maken, kunnen pijnreductie tot gevolg hebben. Voorbeelden hiervan zijn oxazepam en diazepam.
Nozinan is een sederend middel uit de psychiatrie, maar heeft een pijnstillend effect van 0,1 maal dat van dezelfde hoeveelheid morfine.
Zowel bij gebruik van analgetica als van analgetica in combinatie met anxiolytica, is het uit voeren van een sedatiescore extra belangrijk, waarbij ook gelet dient te worden op voldoende ademhalingsfrequentie en diepte.

3.2.1.4 Rapportage pijnbestrijding

Tijdstip Pijn-
score
Karakter
van de pijn
Sedatie-
score
Medicamenteuze
therapie
Bijwerkingen Verant-
woordelijke
Operatiedag
08:00
           
12:00            
16:00            
20:00            
24:00            
04:00            
1edag post-op
08:00
           
12:00            
16:00            
20:00            
24:00            
04:00            
2edag post-op
08:00
           
12:00            
16:00            
20:00            
24:00            
04:00            

De lijst is bedoeld als registratie bij een nulmeting en om problemen in de pijnbestrijding als organisatie naar voren te laten komen. Zo is een tevredenheidscore en een misselijkheidscore niet vereist. Wilt u zoeken naar pijnbestrijdingmedicatie die veel misselijkheid veroorzaakt, dan moeten die gegevens wel worden vermeld.
Een lijst die voldoende gegevens oplevert voor de prestatie indicator kan korter en eenvoudiger zijn:

Ziekenhuis nr: Achternaam: Voornaam en tussenvoegsels: Geboortedatum:
Operatiedatum Operateur Ingreep
Pijnbestrijdingprotocol Anesthesioloog Anesthesie techniek
Tijdstip Hoogste
pijnscore
Hoogste
misselijkheidscore
Gegeven medicatie tegen pijn in deze periode: Verantwoordelijke (paraferen)
Op verkoeverkamer        
Op afdeling
Afd: Ö
       
1e dag post operatief
Afd: Ö
       
2e dag post operatief
Afd: Ö
       

3.3 Farmacologische pijnbestrijding

3.3.1 Ingrijpen in het ontstaan van de pijn

Minimalisering van het chirurgisch trauma door minimale manipulatie.
Het is bekend dat preventieve remming van pijn en stress door anesthesiologische maatregelen, dus voordat er sprake is van een werkelijke prikkel, resulteert in een netto geringere pijnprikkel en pijnbeleving.
Ingrijpen in het ontstaan van de pijn kan op het niveau van de nociceptoren door de release van pijn/ontstekingsmediatoren te voorkomen en de prikkeling van afferente zenuwen te vermijden door medicamenten als NSAIDís en lokale applicatie van lokaalanesthetica en morfinomimetica.

Prť-emptive analgesia wordt bereikt door:
-  het geven van paracetamol en/of een NSAID bij de premedicatie,
-  het activeren van een peridurale analgesie voordat de incisie wordt gemaakt,
-  het geven van morfinomimetica voordat de incisie wordt gemaakt,
-  het geven van pregabaline voordat de incisie wordt gemaakt.
-  een goede, stressvrije anesthesie peroperatief.
-  Serotoninerge agonisten als paracetamol en tramadol. Deze geven een versterking van de afdalende inhiberende systemen.
-  Adrenerge a2 agonisten als clonidine. Deze moduleren de overdracht in de sensibele achterhoorn.

3.3.2 Ingrijpen in de pijngeleiding

Op het niveau van de afferente vezels is de prikkelgeleiding te onderbreken door perifere zenuwblokkades.
Ter hoogte van de segmentale zenuwen, de achterwortels en het ruggenmerg, is het mogelijk een onderbreking van de prikkel te bewerkstelligen door peridurale of spinale anesthesie/analgesie. Tevens wordt daarmee een sympathische blokkade veroorzaakt met als resultaat een verminderde catecholaminerelease.
Lokaalanesthetica zoals MepivacaÔne, BupivacaÔne, RopivacaÔne en LevobupivacaÔne blokkeren de prikkelgeleiding in gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde vezels.

3.3.3 Ingrijpen in de pijngewaarwording

In het ruggenmerg en de hogere delen van het centrale zenuwstelsel kan remming geschieden door:

-  OpioÔden als morfine. Deze geven een blokkade van de receptoren.
-  Subnarcotische doseringen van S-Ketamine. Deze moduleren het NMDA kanaal en verhogen de triggerdrempel van neuronen in het sensitieve brein.

3.3.4 Niet opioÔde pijnstillers

Er bestaan vele methoden voor het verlichten van de postoperatieve pijn. Globaal zijn er twee groepen pijnstillers; centraal aangrijpende en perifeer aangrijpende. Zoals het woord het al zegt, het verschil zit hem in de plaats waar het middel zijn werking in het lichaam uitoefent.
De perifere analgetica kun je onderscheiden in antipyretische en antiflogistische analgetica (koortswerend en ontstekingsremmend). Acetylsalicylzuur (Aspirineģ) heeft beide werkingen. Iedere stof die iets doet in het lichaam, heeft ook bijwerkingen. Aspirine is een stof die al zo lang bestaat, dat er inmiddels heel wat over de bijwerkingen bekend is. Als pijnstiller wordt het inmiddels niet meer gebruikt, als anti stollingmiddel is het tegenwoordig niet meer weg te denken.

3.3.4.1 Paracetamol

Paracetamol wordt de laatste jaren meer als pre-emptive pijnstiller gebruikt. Het werkingsmechanisme is anders en heeft voornamelijk een antipyretische werking. Het is al een oud middel maar desondanks is het werkingsmechanisme nog niet volledig bekend.
Stoffen zoals fenacetine en paracetamol (Panadolģ, Hedexģ, acetanilide derivaten) werken minder ontstekingsremmend, maar meer koortswerend. Fenacetine wordt in het lichaam gemetaboliseerd tot paracetamol, maar daarbij ontstaan toxische metabolieten met vervelende bijwerkingen voor nieren en lever, daarom wordt het niet veel meer gebruikt.
Paracetamol heeft weinig bijwerkingen. Alleen bij een overdosering kunnen problemen met de lever ontstaan.

3.3.4.2 Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID)

NSAID's remmen de werking van enzymen prostaglandines maken. Deze enzymen heten: Cyclo-OXygenase (COX) of prostaglandine synthease. Prostaglandines komen bij weefselbeschadiging vrij uit de celwand en maken deel uit van de Ďinflammatory soupí. Bij orthopedische operatiepatiŽnten wordt het al in de preoperatieve fase toegediend vanwege pijnstilling, verminderde zwelling en het voorkomen van ossificaties (vorming van kalkbruggen over gewrichten).
Er zijn twee soorten COX, te weten 1 en 2 (een 3e wordt vermoed, maar is nog niet aangetoond). Dit enzym kan in zijn werking worden gestopt door een prostaglandine synthease remmer zoals de NSAIDís. COX1 wordt verantwoordelijk geacht voor de trombocyten functie en bij een COX1 remmend NSAID wordt de stolling verminderd. COX1 wordt ook in verband gebracht met de bescherming van het maagslijmvlies tegen het maagzuur, van de tractus digestivus en de nieren. Een COX1 remmend NSAID kan daarmee ook nierproblemen en gastro-intestinale (maagbloedingen en maagperforaties) problemen veroorzaken.

Aspirineģ (acetylsalicylzuur) is de oudst bekende stof die dit doet en remt zowel het COX1 als COX2. Verder is COX1 nodig voor mogelijk nog andere processen. Moderne COX2 selectieve NSAIDís remmen alleen het COX2 en zijn daardoor minder schadelijk voor de maag en de bloedstolling (en nieren en darmen?).
Na het innemen van Aspirine is er een verlenging van de bloedingstijd (twee maal) gedurende 4 tot 8 dagen. Een trombocyt kan geen nieuw cyclo-oxygenase maken en is dus afgeschreven voor de rest van zijn levensduur (8-11 dg). Dit aspect wordt bij de anticoagulantia therapie gebruikt bij de behandeling van patiŽnten met hart en vaatlijden. Voorheen werd voor een locoregionale techniek of een spinaal en periduraal, de acetylsalicylzuur Cardio 80 mg PCH (Ascalģ) 8 dagen van tevoren gestaakt om hematoomvorming bij het aanprikken van een vat te voorkomen. Nader onderzoek heeft niet aangetoond dat deze hematoomvorming ook inderdaad plaatsvindt.
Aspirine wordt omgezet in de lever maar uitgescheiden door de nier. De pijnstillende werking duurt 3 tot 5 uur.

Een veel gebruikte prostaglandine synthese remmer is Diclofenac (Voltarenģ). Het werkt per mg sterker dan andere middelen uit deze groep zoals; Ibuprofen (Brufenģ), Naproxen (Aleveģ). Alle middelen geven maagklachten, zodat ze niet te langdurig gebruikt moeten worden. Diclofenac kan rectaal gegeven worden en bereikt de maximale plasmaconcentratie na een half uur tot 2 uur. Het wordt ook opgenomen in de synoviale vloeistof, waardoor het erg geliefd geworden is als pijnstilling bij gewrichtsaandoeningen, maar ook bij een aantal kleinere operatieve ingrepen, laparoscopische sterilisatie (met clips), hysteroscopie, tonsillectomie, werkt het uitstekend mits tijdig gegeven. Het beste is om voor de operatie toe te dienen. Diclofenac in combinatie met een maagbeschermer heeft de naam Artrotecģ. Een maagbeschermer gaat het negatieve effect van de COX1 inhibitie op de maag tegen.
Tussen de verschillende middelen is er weinig verschil in effectiviteit. Daarnaast hebben deze middelen ook een morfine sparend effect, wat de reden is dat ze altijd naast morfine gegeven dienen te worden.

Voordelen perifere analgetica;

-  Geen centrale demping.
-  Geen verslaving.
-  Werken koortsremmend en ontstekingsremmend, dus nuttig bij weefseltrauma.

COX2 selectieve NSAIDís.

Inmiddels zijn er NSAIDís die alleen via het COX2 enzym de prostaglandine synthese remmen. Hieronder vallen: Meloxicam (Movicoxģ), Parecoxib (Dynastatģ), Celecoxib (Celebrexģ) en Rofecoxib (Vioxxģ). Rofecoxib (Vioxxģ) is inmiddels uit de handel genomen vanwege cerebrale en cardiale doorbloedingstoornissen.
Onderzoeksresultaten naar de effecten van de NSAID's; Nabumeton (Mebutanģ) (meer COX2 dan COX1 effect)/Meloxicam (Movicoxģ) hebben in het postoperatieve beloop de volgende eigenschappen aangetoond door de selectievere werking van deze NSAID's.

-  minder maagbezwaren (misselijkheid)
-  minder bloedingen
-  minder nierproblemen
-  minder stollingstoornissen

Het tegengaan van periarticulaire ossificaties (bot overbrugging van een gewricht) bij gewrichtsprotheses is bij Meloxicam gelijk aan dat van Indocidģ.

3.3.4.3 Combinaties van NSAIDís en paracetamol

NSAIDís mogen niet met elkaar worden gecombineerd omdat het COX nodig is voor bepaalde lichaamsfuncties. Combinaties van NSAIDís met paracetamol mogen wel, paracetamol werkt anders dan de NSAIDís en een gevaarlijke cumulatie van effecten is niet mogelijk.
De synergie van paracetamol en een NSAID is erg sterk en het pijnstillend effect van de combinatie is groot.

3.3.5 ďSub opioÔdeĒ centraal werkende pijnstillers

Er zijn "nieuwe" stoffen die een centrale pijnstillende werking hebben, namelijk Buprenorfine (Temgesicģ) en Tramadolhydrochloride (Tramalģ, Tramageticģ). Door deze middelen te combineren met perifere analgetica (paracetamol en NSAIDís), wordt pijn effectief bestreden.
Tramadol is naast de tabletvorm ook verkrijgbaar in druppel en retard vorm. Bij Tramadol is duizeligheid een belangrijke bijwerking. Dit is te voorkomen door Tramadol langzaam op te bouwen (insluipen).
Beide middelen geven misselijkheid, maar de misselijkheid bij buprenorfine is geringer indien de mond door speeksel goed Ďnatí wordt gehouden.

3.3.6 OpioÔde pijnstillers

OpioÔden werken perifeer en centraal, zij dempen de invloed van bradykinines in de wond en de pijnervaring in de hersenen en het ruggenmerg. OpioÔden dienen in combinatie met perifeer werkende analgetica gegeven te worden om voldoende anti pyretische en anti flogistische werking te krijgen. OpioÔden worden bij de individuele patiŽnt getitreerd tot een voldoende pijnstillend effect is bereikt of tot onacceptabele bijwerkingen optreden. Tot de groep opioÔde pijnstillers behoren zowel morfine als preparaten die zijn afgeleid van morfine. Sterk werkende opiaten zijn vooral geschikt als verdoving van diepe, continu aanwezige pijn. Kort na een operatie worden sterk werkende opiaten vaak gebruikt om de eerste, hevige pijn te bestrijden.

OpioÔde pijnstillers parenteraal
De bekendste stoffen uit deze groep zijn morfine en de daarvan afgeleidde stoffen zoals Nicotylmorfine (Vilanģ) en Piritramide (Dipidolorģ). Daarnaast zijn er nog enkele zeer sterk werkende morfinomimetica zoals Fentanyl, Alfentanil (Rapifenģ), Sufentanyl (Sufentaģ) en Remifentanyl (Ultivaģ). Door hun korte werkingsduur en sterk analgetisch effect zijn ze met name geschikt voor de toediening via een perfusor.
De pijnstilling van centraal werkende analgetica wordt bereikt door op centraal niveau de waarneming en de emotionele reactie op de pijn te beÔnvloeden. De patiŽnt voelt zich dan tevens minder angstig en is meer ontspannen.

In het verlengde van de acute pijnservice:

OpioÔden worden bij kankerpatiŽnten met ernstige chronische pijn meestal oraal, als zetpil of transdermaal gegeven (fentanyl pleister Durogesicģ).

De meest bekende middelen uit deze groep zijn morfine, methadon en morfine met langzame afgifte (MSContinģ, Noceptinģ, en Kapanolģ).

Kortwerkende morfine is beschikbaar in tabletten van 10 en 20 mg morfine (Sevedrolģ) en begint na ongeveer 30 minuten te werken. Een alternatief kunnen morfinedrank en zetpillen zijn. Het is belangrijk te weten dat aan morfine geen plafond zit, er wordt doorgedoseerd tot er een voldoende pijnstillend effect optreedt. Bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen kan er geswitcht, oftewel een ander opioÔd gegeven worden.

Bijwerkingen
Alle morfine en andere opiumderivaten hebben naast de sterk analgetische werking ook een aantal ongewenste bijwerkingen.

-  BeÔnvloeding van het bewustzijn,
Door demping van het c.z.s. kunnen sedatie, slaperigheid, verwardheid en duizeligheid optreden. Ook kan euforie ontstaan. Dit laatste is niet altijd ongewenst, het kan de pijnbeleving van de patiŽnt in positieve zin beÔnvloeden.

-  BeÔnvloeding ademhaling,
Door remming van vooral de frequentie van de ademhaling, veroorzaakt door demping van de centra in o.a. de Medulla Oblongata, die verantwoordelijk zijn voor de in- en uitademing.

-  BeÔnvloeding braakcentrum,
Door een directe prikkeling van het braakcentrum ontstaat misselijkheid en braken.

-  &BeÔnvloeding van de peristaltiek,
Door vermindering van de motiliteit van de darm kan obstipatie ontstaan.

Na langdurig gebruik kunnen gewenning en afhankelijkheid optreden. Afhankelijkheid treedt niet op, wanneer opioÔden bij ernstige pijn worden gedoseerd in hoeveelheden die individueel zijn afgestemd en die een adequate pijnstilling geven. Ondanks het ontstaan van een zekere mate van lichamelijke afhankelijkheid (gewenning) ontstaat er geen psychische afhankelijkheid. Vaak is het een kort durende heftige pijn, die op deze manier bestreden moet worden.
Hoewel er een scala aan middelen bestaat, is het CMPC (Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie) advies nog steeds morfine. De werking na een intramusculaire injectie begint na 15 min en is maximaal na 45 min. De werkingsduur is ongeveer 4 uur. Dipidolorģ werkt sneller in en de inwerktijd van Vilanģ is ongeveer gelijk aan morfine.

3.3.7 Vooroordelen bij morfine gebruik

Morfine is vernoemd naar Morpheus, de Griekse god van de slaap. Deze naam duidt op de belangrijkste bijwerkingen van sterk werkende opiaten, namelijk slaperigheid en sufheid. Na de eerste paar dagen worden deze twee bijwerkingen vaak minder.
Bovendien geldt dat als opiaten intraveneus of periduraal worden toegediend, men een lagere dosis nodig heeft dan bij orale of intramusculaire toediening. Genoemde bijwerkingen zullen als gevolg van lagere doseringen minder zijn. Bij langdurig gebruik kan er sprake zijn van een zekere lichamelijke afhankelijkheid.
Om lichamelijke onthoudingsverschijnselen te voorkomen, moet het gebruik van opioÔde pijnstillers geleidelijk worden afgebouwd. Veel artsen hebben moeite met het voorschrijven van opiaten door enkele foute, vaak voorkomende vooroordelen:

Morfine leidt tot geestelijke verslaving
Verslaving wil zeggen dat iemand een sterke, haast onontkoombare drang vertoont tot gebruik van een middel en dit middel nodig heeft om aangename psychische sensaties te krijgen (de kick). Wanneer pijnmedicatie voorgeschreven wordt op geleide van pijn zal er, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een ďjunkĒ, pas na langere tijd (niet binnen 3 dagen) verslaving optreden.
Het lichaam went wel aan pijnstillers. Dit betekent dat de patiŽnt niet plotseling moet stoppen met het gebruik van opioÔden. Er ontstaat wel een lichamelijke afhankelijkheid, blijkend uit onthoudingsverschijnselen bij abrupt staken van het gebruik. Wanneer een patiŽnt op een bepaald moment meer morfine nodig heeft om de pijn te onderdrukken, komt dit vrijwel altijd doordat de pijn toeneemt en niet omdat het middel niet meer werkt. Voor patiŽnten die denken verslaafd te zullen raken aan de pijnmedicatie, is het van belang dat deze angst voor verslaving wordt weggenomen.

Morfine geeft ademdepressie
Een ademhalingsdepressie treedt niet op wanneer de dosering op geleide van de pijn wordt vastgesteld, maar alleen wanneer de dosering veel hoger is dan de patiŽnt nodig heeft. Ten onrechte is bij veel patiŽnten en verpleegkundigen het denkbeeld ontstaan dat het gebruik van morfine de dood zal bespoedigen. Het bestrijden van pijn is een onderdeel van een medische behandeling zodat het leven van patiŽnten draaglijk wordt. Het is een ondersteuning bij het leven en niet bij de dood.

Morfine geeft snelle gewenning
Wanneer de pijn toeneemt, kan het nodig zijn om de dosis van een morfineachtige pijnstiller te verhogen. Het is niet zo dat de pijnstiller niet meer werkt. Veel patiŽnten zijn ten onrechte bang dat een pijnstiller bij langdurig gebruik zijn werking verliest. Wanneer de morfinedosering wordt opgehoogd, zal de pijnstillende werking toenemen. Er is geen maximale dosis voor morfineachtigen, met uitzondering van mepiridine (Pethidineģ). Er is ook geen termijn gekoppeld aan het gebruik van opiaten. Sommige patiŽnten gebruiken jarenlang achter elkaar pijnstillers.

Doelstellingen

De student kan het begrip postoperatieve pijn weergeven.
De student kan de methode voor pijnscore weergeven.
De student kan de onderdelen van de pijnrapportage formulier weergeven.
De student kan de mogelijkheden voor het ingrijpen in het ontstaan van de pijn benoemen.
De student kan de mogelijkheden voor het ingrijpen in de pijngeleiding benoemen.
De student kan de (bij)werking van perifere analgetica (Aspirine, paracetamol, NSAIDís) benoemen.
De student kan de (bij)werking van centrale analgetica (ďsub opioÔdenĒ, opioÔden) benoemen.
De student kan de vooroordelen bij morfine gebruik ontkrachten.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

4 DE TECHNIEK VAN DE POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING

Bladwijzers:

4.1 Optimaal effect van pijnmedicatie
4.2 Vermindering van nociceptie, 4.2.1 Resultaat van de preoperatieve screening, 4.2.2 Het pre-emptive analgesia protocol
4.2.3 Paracetamol schema, 4.2.4 Diclofenac schema (Voltarenģ), 4.2.5 Ibuprofen schema (Brufenģ), 4.2.6 Naproxen schema (Aleveģ),
4.2.7 Celecoxib schema (Celebrexģ), 4.2.8 Rofecoxib (Vioxxģ), 4.2.9 Parecoxib schema (Dynastatģ), 4.2.10 Meloxicam schema (Movicoxģ)

4.2.11 De peroperatieve anesthesie
4.2.11.1 Locoregionale techniek, 4.2.11.2 Locoregionale techniek met sedatie, 4.2.11.3 Locoregionale techniek met algehele anesthesie,
4.2.11.4 Algehele anesthesie met locoregionale techniek voor peroperatieve en postoperatieve pijn-bestrijding,
4.2.11.5 Algehele anesthesie met spinaal morfinomimeticum, 4.2.11.6 Algehele anesthesie

4.3 Onderbreken van prikkelgeleiding, 4.3.1 Single shot spinaal/periduraal anesthesie met lang werkend lokaalanestheticum
4.3.2 Periduraal analgesie met katheter, 4.3.3 Periduraal analgesie met katheter, Continue Peridurale Analgesie
4.3.4 Pompen voor continue toediening van pijnbestrijdingmedicatie
4.3.5 Locoregionaal anesthesieŽn van de bovenste ledematen, 4.3.6 Locoregionaal anesthesieŽn van de onderste ledematen,
4.3.7 Standaard protocol bij inzet van een perifeer blok of wondinfusie met een lokaal anestheticum,
4.3.7.1 Doseringschema met RopivacaÔne, 4.3.7.2 Doseringschema met LevobupivacaÔne
4.3.8 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol

4.4 Verminderen van pijngewaarwording,
4.4.1 Protocol voor postoperatieve pijnbestrijding met intraveneus morfinomimeticum,
4.4.1.1 Standaard protocol voor klinische patiŽnten (morfinomimeticum bolus), 4.4.1.2 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol,
4.4.1.3 Doseringschemaís andere morfinomimetica, 4.4.1.4 Kinderen
4.4.1.5 Standaard protocol voor dagbehandeling patiŽnten (centraal werkend analgeticum), 4.4.1.6 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol,
4.4.2 Protocol voor continue morfinomimeticum toediening met een elastomeer pomp,
4.4.2.1 Doseringschema met Morfine, 4.4.2.2 Doseringschema met Piritramide, 4.4.2.3 Kinderen, 4.4.2.4 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol,
4.4.3 Bijwerkingen, 4.4.4 Het piekeffect van pijnstilling, 4.4.5 Spinaal morfinomimeticum, 4.4.6 Periduraal morfinomimeticum, 4.4.7 Patient Controlled Analgesia (PCA),
4.4.7.1 Geschiedenis van de PCA, 4.4.7.2 Werking van de PCA-methode, 4.4.7.3 Kenmerken van de PCA methode, 4.4.7.4 De techniek van de PCA methode,
4.4.8 Het toepassen van PCA, 4.4.8.1 Handelingen met de PCA pomp op verkoeverkamer en ic, 4.4.8.2 PCA, introductie in het ziekenhuis,
4.4.9 Postoperatieve pijnbestrijding in perspectief, 4.4.9.1 Traditionele pijnbestrijding, 4.4.9.2 PCA, interactieve pijnbestrijding op maat,
4.4.9.3 PCA, trends en ontwikkelingen

Doelstellingen

4.1 Optimaal effect van pijnmedicatie

Voor een optimaal effect van pijnmedicatie zijn een aantal basisprincipes van essentieel belang;

- Eerste gift hoog doseren: in het algemeen dient een pijnstiller, zeker bij de eerste gift, hoger te worden gedoseerd dan gebruikelijk. Op deze wijze wordt de therapeutische effectieve concentratie sneller bereikt.

- Medicatie op vaste tijden: het is belangrijk de medicatie te geven op vaste tijden, want pijnstillers werken het beste wanneer er steeds een bepaalde hoeveelheid ervan in het bloed aanwezig is. Het gebruik van pijnmedicatie geldt Ďde klokí rond, dus ook ís nachts.

- Bij toediening ďzo nodigĒ zullen als gevolg van de tijd die met de resorptie (opname) is gemoeid, de (plasma) concentraties geregeld dalen onder die welke als minimaal effectief kunnen worden beschouwd. De patiŽnt zal daardoor onnodig lijden.

- ďZo nodigĒ medicatie kan wel zinvol zijn bij pijn die plotseling optreedt en niet continue aanwezig is. Bijvoorbeeld bij postoperatieve patiŽnten die voor de nacht nog een paracetamol willen om goed te kunnen slapen.

4.2 Vermindering van nociceptie

Ook pijnbestrijding is vooruitzien en dit houdt in dat pre-emptive analgesia grote waarde heeft in de postoperatieve pijnbestrijding. De anesthesioloog kan bij de preoperatieve screening aan de hand van de situatie van de patiŽnt kiezen voor de volgende soorten medicamenten: koortsonderdrukkende, zwellingverminderende en ontstekingremmende medicijnen:

4.2.1 Resultaat van de preoperatieve screening

Het resultaat van de preoperatieve screening moet erop gericht zijn pijn en nociceptie te voorkomen en te anticiperen op de nadelige effecten van de operatieve behandeling en deze zo goed mogelijk te voorkomen. Dit valt binnen de primaire anesthesie doelstelling.
Het resultaat kent drie onderdelen:

1. De keuze voor de vorm van prť-emptive analgesie. Deze keuze bestaat uit een protocolselectie die voor de operatie van toepassing is.
2. De keuze voor de anesthesiemethode en inschatting van het anesthesierisico en de daarmee verbonden eisen aan toestellen voor monitoring en ondersteuning van de vitale functies bij de anesthesie. Dit zal resulteren in een protocollaire keuze voor een anesthesievorm.
3. De keuze voor de vorm van postoperatieve pijnbestrijding. Ook hierbij is de keuze een protocolselectie die voornamelijk samenhangt met de aard van de operatieve ingreep.

De ervaring leert dat het zwaartepunt in de beslissing voor opname op dagbehandeling afdelingen meer en meer verschuift naar de mogelijkheden voor goede postoperatieve pijnbestrijding. Te vaak wordt de patiŽnt met enige spoed teruggebracht naar IC of verkoeverkamer omdat de gevolgen van inadequate postoperatieve pijnbestrijding hun weerslag vinden in een teruglopen van de vitale functies. Ook komt het voor dat bij patiŽnten voor bijvoorbeeld endoscopische ingrepen aan de schouder, de postoperatieve pijnbestrijding inadequaat is en zij in de eerste nacht postoperatief een morfinomimeticum als pijnstiller nodig hebben. Soms is dit morfinomimeticum in hun situatie niet voorhanden en lijden zij zeer veel pijn. Dit betekent ook dat de doelstelling van de anesthesie niet is gehaald.

4.2.2 Het pre-emptive analgesia protocol

De keuze van het protocol houdt verband met de prť-emptive analgesie en dit houdt weer verband met de weefselsoort(en) waaraan geopereerd gaat worden.
Een aantal overwegingen:

- Operaties in buik en thorax geven vaak vagale prikkels, maar (bij een normaal verloop) niet veel bloedverlies. Voor de prť-emptive analgesie kan gekozen worden voor een middel met een maximale ontstekingremmende en koortsdempende werking en de invloed op de stolling hoeft niet sterk in beschouwing te worden genomen.

- PatiŽnten met maagklachten hebben vaak slechte ervaringen met NSAIDís. Voor hen moet de keuze worden gemaakt voor een middel met als belangrijkste eigenschap een Ďmaag sparendí effect.

- Operaties aan gewrichten (artroscopieŽn) leveren vaak veel zwelling op. Dit kan dusdanig ernstige vormen aannemen, dat een ledemaat door het ontstaan van een compartimentsyndroom wordt afgekneld. De operatie zelf vindt meestal plaats onder bloedleegte en bloedverlies is meestal geen belangrijk aspect. De zwelling van de ledemaat door de toepassing van bloedleegte is dat wel. De keuze van middel moet vooral gericht zijn op het tegengaan van de zwelling.

-  Operaties waarbij osteotomieŽn of botresecties plaatsvinden leveren vaak een snijvlak op dat langdurig blijft bloeden en waarbij elektrocoagulatie niet veel effect heeft. De keuze van een middel wordt in dit geval voornamelijk bepaald door een minimale invloed op de stolling.

- Bij de behandeling van traumatische fracturen is de zwelling van weefsel een veel prominenter probleem omdat de nociceptie al begonnen is zonder de aanwezigheid van bescherming van een middel. De bloeding kan tijdens de ingreep redelijk worden gecontroleerd en er zijn traumatologen die de Ďuitspoelfunctieí van het bloed voor debris en corpora alienum belangrijk vinden bij open fracturen. Het te gebruiken middel moet in dat geval voornamelijk een zwelling beperkend effect hebben.

- Bij gewrichtvervangende operaties is de keuze afhankelijk van het gebruik van beencement. Bij gebruik van een ongecementeerde prothese vervalt de tamponnerende werking van het beencement en ligt de keus voor een middel met een minimaal effect op de bloedstolling voor de hand. Wordt er wel gebruik gemaakt van beencement, dan kan het zwaartepunt van de keuze worden verschoven naar een middel met een maximaal koortsdempend en ontstekingremmend effect.

Paracetamol en de NSAIDís onderdrukken sterk de nociceptie en deze nociceptie is voor een deel de oorzaak van postoperatief braken en misselijkheid (PONV). De volgende stoffen komen in aanmerking voor pre-emptive analgesia:

4.2.3 Paracetamol schema

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 4 dd 1000mg
< 60 > 40 6 dd 500mg
< 40 > 25 4 dd 500mg
< 25 > 12,5 4 dd 240mg
< 12,5 4 dd 120mg

Bij misselijkheid kan worden overgegaan tot het geven van suppositoria in plaats van tabletten. Het is ook verkrijgbaar in iv vorm. 1000mg in 100ml. Het maximum effect ervan is pas 2 uur na infusie.
Het heeft een hoge mate van centrale prostaglandine remming.
 
 
 
 
 

4.2.4 Diclofenac schema(Voltarenģ)

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 3 dd 50mg
< 60 > 40 2 dd 50mg
< 40 > 25 3 dd 25mg
< 25 > 12,5 Bij dit lichaamsgewicht uitwijken naar andere medicatie
< 12,5

Niet gebruiken bij patiŽnten met maag-darm bezwaren. Speciaal geÔndiceerd bij reumatoÔde artritis. Diclofenac heeft een spasmolytische werking en heeft daardoor een speciale indicatie bij koliekpijnen. Het is ook verkrijgbaar in iv vorm: 75mg in 3 ml.
 
 
 
 

4.2.5 Ibuprofen schema (Brufenģ)

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 3 dd 600mg
< 60 > 40 3 dd 600mg
< 40 > 25 3 dd 200mg
< 25 > 12,5 Bij dit lichaamsgewicht uitwijken naar andere medicatie
< 12,5

Bij langdurig gebruik van ibuprofen bestaat er een nadelige interactie met selokeen. Geeft bij langdurig gebruik maag-darm bezwaren en verhoogde bloedingnijging.
 
 
 
 
 

4.2.6 Naproxen schema (Aleveģ)

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 2 dd 500mg
< 60 > 40 3 dd 250mg
< 40 > 25 2 dd 250mg
< 25 > 12,5 Bij dit lichaamsgewicht uitwijken naar andere medicatie
< 12,5

Overgevoeligheid voor Naproxen wordt steeds vaker gesignaleerd, bij overgevoeligheid uitwijken naar Paracetamol of Meloxicam.
 
 
 
 
 
 

4.2.7 Celecoxib schema (Celebrexģ)

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 2 dd 100mg
< 60 > 40 Bij dit lichaamsgewicht uitwijken naar andere medicatie
< 40 > 25
< 25 > 12,5
< 12,5

COX2 selectief NSAID. Is nadelig in het nieuws gekomen samen met Vioxxģ. Celebrexģ is nog wel op de markt.
 
 
 
 
 
 

4.2.8 Rofecoxib (Vioxxģ)

Is na meldingen over cerebrale en cardiale doorbloedingstoornissen vrijwillig uit de handel genomen door de fabrikant.

4.2.9 Parecoxib schema (Dynastatģ)

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 4 dd 20mg
< 60 > 40 Bij dit lichaamsgewicht uitwijken naar andere medicatie
< 40 > 25
< 25 > 12,5
< 12,5

Selectieve COX2 remmer. Initieel 20mg, gevolgd door 3 x 20mg of 4 x 20mg de volgende 2 dagen. Maximale dagdosering 80mg. Niet langer dan 3 dagen gebruiken.
 
 
 
 
 

4.2.10 Meloxicam schema (Movicoxģ)

Lichaamsgewicht Frequentie Hoeveelheid
> 60 1 dd 15mg
< 60 > 40 1 dd 7,5mg
< 40 > 25 Bij dit lichaamsgewicht uitwijken naar andere medicatie
< 25 > 12,5
< 12,5

Door de selectieve COX2 remmende werking is Meloxicam geÔndiceerd bij operaties waarbij er een hoog bloedverlies kan worden verwacht.
 
 
 
 
 
 

4.2.11 De peroperatieve anesthesie

De keuze voor een locoregionale techniek heeft in alle gevallen de voorkeur vanwege de langdurige en intense postoperatieve pijnstilling die deze automatisch met zich meebrengt. Deze techniek is in veel gevallen geheel of ten dele mogelijk. Daar waar de techniek ontoereikend is, kan deze worden aangevuld met een algehele anesthesie. Wenst de patiŽnt niets te merken van de operatie, dan is een combinatie met sedatie in nagenoeg alle gevallen mogelijk. Narcose met kortwerkende anesthetica (Desflurane) is eveneens een mogelijkheid.
Wenst de patiŽnt absoluut geen locoregionale techniek dan wordt gekozen voor algehele anesthesie. PatiŽnten die geen locoregionale techniek wensen bij extreem pijnlijke ingrepen (schouder chirurgie), kunnen worden uitgesloten van dagbehandeling op basis van een grote mate van postoperatieve pijnstilling met morfinomimetica.
De peroperatieve anesthesie is te groeperen in de volgende protocolgroepen:

4.2.11.1 Locoregionale techniek

Protocol van keuze bij alle orthopedische/chirurgische ingrepen en electieve sectio cesarea. De inzet van kathetertechnieken maakt een zeer goede postoperatieve pijnbestrijding mogelijk.
De inzet van peridurale katheters is niet geschikt voor dagbehandeling patiŽnten.

4.2.11.2 Locoregionale techniek met sedatie

Protocol van keuze bij met name vasculaire ingrepen aan de ledematen, tevens goede keus voor zeer langdurige orthopedische ingrepen. De inzet van kathetertechnieken maakt een zeer goede postoperatieve pijnbestrijding mogelijk.
De ontwikkeling van elastomeer pompen voor eenmalig gebruik, maakt de inzet van katheters mogelijk voor dagbehandeling patiŽnten. De patiŽnt moet terdege worden geÔnstrueerd hoe de katheter te verwijderen op de 3e dag postoperatief. Wordt er geen gebruik gemaakt van een katheter voor postoperatieve pijnbestrijding, dan vormen de moderne kortwerkende sedativa geen beletsel voor dit protocol bij patiŽnten in de dagverpleging.

4.2.11.3 Locoregionale techniek met algehele anesthesie

Protocol van keuze voor ingrepen in de thorax en het abdomen, waarbij slechts gedurende korte tijd in de bovenbuik wordt geopereerd. De inzet van periduraal katheters maakt een zeer goede postoperatieve pijnbestrijding mogelijk van met name het thoracale gebied. Dit protocol is niet geschikt voor dagbehandeling patiŽnten.

4.2.11.4 Algehele anesthesie met locoregionale techniek voor peroperatieve en postoperatieve pijnbestrijding

Protocol van keuze voor zeer angstige patiŽnten die een spinale punctie absoluut weigeren. Kathetertechnieken voor pijnbestrijding met elastomeer pompen zijn nu mogelijk geworden door de ultrasound echograaf. Deze methode laat het toe dat de patiŽnt slaapt bij het inbrengen van een katheter voor een per en postoperatieve pijnblokkade.
De pijnbestrijding postoperatief kent dan geen mogelijkheid voor sturing door de patiŽnt. PCA is door de lange reactietijd op het inspuiten van een dosis lokaalanestheticum niet geŽigend voor sturing door de patiŽnt.

4.2.11.5  Algehele anesthesie met spinaal morfinomimeticum

Protocol van keuze voor die operatieve ingrepen waarbij een of meerdere locoregionale technieken onvoldoende peroperatieve pijnstilling zullen opleveren of waarbij deze technieken een te grote belasting vormen voor het voldoende functioneren van de tractus respiratorius. Dit protocol is niet geschikt voor dagbehandeling patiŽnten.

Protocol vlgs. Slappendel e.a.: 0,1mg morfine spinaal, bij hele pijnlijke ingrepen 0,2mg morfine spinaal, maar dan moet de patiŽnt 24uur worden bewaakt met een pulse-oximeter. Slappendel concludeerde in zijn proefschrift dat 0,1 mg intrathecaal toegediende morfine de optimale dosis is voor pijnstilling na een heupvervangende operatie waarbij dit gepaard gaat met de minste bijwerkingen.

4.2.11.6 Algehele anesthesie

Protocol voor de ďif anything else failsĒ situatie en de acute dienst. Verder is de techniek van de spinal cord function monitoring alleen uitvoerbaar binnen dit protocol. Dit protocol is minder geschikt voor dagbehandeling patiŽnten omdat het nauwelijks postoperatieve pijnbestrijding geeft.
Bij ingrepen waarvan men zeker is dat er slechts in geringe mate sprake zal zijn van postoperatieve pijn, of waarvan de postoperatieve pijn met NSAIDís goed bestreden kan worden, is dit protocol wel te gebruiken bij dagbehandeling.

4.3 Onderbreken van prikkelgeleiding

4.3.1 Single shot spinaal/periduraal anesthesie met lang werkend lokaalanestheticum

BupivacaÔne, LevobupivacaÔne en RopivacaÔne zijn lang werkende lokaalanesthetica, die door hun lange werking een zeer goede postoperatieve pijnbestrijding combineren met een goed peroperatief blok. Deze technieken beÔnvloeden bijna het gehele onderlichaam en geven als complicatie vaak mictieproblemen. Dit laatste is de belangrijkste contra-indicatie van het gebruik van deze technieken in de dagbehandeling.

4.3.2 Periduraal analgesie met katheter

Zowel bij de peridurale als bij de spinale injectie is het mogelijk een katheter op te voeren en door deze katheter het lokaalanestheticum in te spuiten. In verband met het veroorzaken van meningitis door een spinale katheter, blijft deze meestal maar kort in situ, terwijl een peridurale katheter vaak langer kan blijven zitten. Door de peridurale katheter kan bij het einde van het effect van de eerste dosis, nog een dosis worden gespoten om op deze manier de postoperatieve pijnbestrijding voort te zetten.
Doordat het anestheticum (zowel morfinomimetica als lokaalanesthetica of een combinatie van beiden worden gebruikt) dicht bij de sensibele achterhoorn wordt gebracht, zijn betrekkelijk geringe concentraties en geringe hoeveelheden voldoende voor een goede pijnstilling.
Als de patiŽnt aangeeft dat de fijne tast weer terug komt of dat het mogelijk is weer te bewegen, dan kan opnieuw een lokaal anestheticum en/of morfinomimeticum worden gegeven. Indien men toestemming heeft verkregen om bij te geven dient de volgende procedure in acht te worden genomen.

- Controleer eerst de positie van de kathetertip door met een steriele spuit te aspireren.

Indien men heldere vloeistof op kan zuigen, is kennelijk de dura mater geperforeerd en mag niets worden toegediend. De anesthesioloog moet worden gewaarschuwd en deze bepaalt de verdere gang van zaken.

- Spuit de voorgeschreven hoeveelheid lokaal anestheticum bij, indien de controle goed is.

Zorg ervoor hierbij absoluut steriel te werken. Maak zo nodig gebruik van 0,2um filters en ga zorgvuldig om met dopjes. Denk erom dat een meningitis fataal kan zijn.

4.3.3 Periduraal analgesie met katheter, Continue Peridurale Analgesie

CPA (dezelfde letters, maar het betekent Continuous Peridural Analgesia) ontneemt de patiŽnt weliswaar de regeling van het eigen ďpijnstillingprocesĒ, zo kenmerkend voor de PCA-methode. Het is een goede oplossing indien de pijn beperkt is tot een gebied dat wordt voorzien door een grote perifere zenuwbundel of met een periduraal analgesie kan worden bestreden. De toegediende analgetica kunnen zowel morfineachtigen als lokaal anesthetica zijn en er wordt ook wel gebruik gemaakt van mengsels van beiden.
Deze pomp wordt aangesloten op een katheter waarvan het uiteinde in de buurt van een zenuwbundel ligt waar de sensibele zenuwen zich bevinden. Een opvallende eigenschap van deze methode is, dat het lokaal anestheticum ook het sympathisch zenuwstelsel uitschakelt. Dit kan een groot voordeel zijn bij de bestrijding van pijn veroorzaakt door weefselanoxie bij verminderde perfusie en bij vasculaire ingrepen om de circulatie te bevorderen.
De toediening gebeurt via een volumetrische infuus- of elastomeerpomp met een vaste dosering. Er zijn ook doseringsprofielen aan de computer van de pomp op te geven, die een langzame afbouw van het analgeticum bewerkstelligen. Er worden trials gedaan met een PCA-variant, waarbij snelwerkende lokaalanesthetica worden ingespoten onder controle van de patiŽnt.
Bij het gebruik van een periduraal katheter voor peridurale analgesie en een spuitenpomp voor continue peridurale analgesie, blijft deze tijdens de postoperatieve periode nog in bedrijf met de peroperatieve dosering. De aanwezigheid van een periduraal katheter kan de postoperatieve pijnstilling vergemakkelijken. Er hoeft niet altijd gebruik gemaakt te worden van een lokaal anestheticum voor postoperatieve pijnstilling. Het is ook mogelijk een morfinomimeticum of een combinatie van een lokaal anestheticum met een morfinomimeticum te gebruiken.
Deze methode zou men ook "continuous topping up" kunnen noemen.
Als men de patiŽnt voortdurend evenveel lokaal anestheticum of analgeticum toedient als dat deze metaboliseert en afvoert, blijft de analgesie bestaan. Dit gebeurt veelal met een volumetrische infuus/elastomeerpomp of met een microprocessor gestuurde peristaltische/rollerpomp. De instelling van het toe te dienen aantal milliliters per minuut hangt af van het gekozen lokaal anestheticum en/of morfinomimeticum.
Er is een grote variatie aan elastomeer pompen te verkrijgen met vaste of instelbare flows. Door hun geringe omvang zijn zij ideaal voor de continue toediening van lokaalanesthetica via periduraal katheters.
Bedenk hierbij dat zowel de concentratie als het volume een rol spelen, omdat het volume de omvang van het blok bepaalt en de concentratie meer van invloed is op intensiteit van de blokkade van de zenuwvezels.

Voorbeeld van C.P.A. protocol in een ziekenhuis

LevobupivacaÔne (ChirocaÔneģ) schema
Peroperatief:
Opladen met 10 ml periduraal LevobupivacaÔne 0,25 % en 5 ml Sufentanil 5 microgram/ml.
Daarna als bolus herhalen na 90 minuten of CPA-pomp aansluiten.

Postoperatief als CPA-pomp:
LevobupivacaÔne (ChirocaÔneģ) 0,5% 25 ml + Sufentanil(Sufentaģ) 50 microgram/10 ml + NaCl 0.9% 15 ml= 50ml totaal.
Dit geeft een oplossing LevobupivacaÔne van 0,25% in een (spuit)volume van 50 ml.
Pompstand:(Spuitpomp met 50 ml spuit)
10 ml per uur - Dag van operatie en dag 1 en 2 postoperatief
5 ml per uur - Dag 3 postoperatief
Daarna stop, eventueel over op andere pijnstillers

Door een lagere concentratie en een hogere flow per uur (meer volume) worden meer dermatomen bereikt en daardoor een groter analgetisch gebied bewerkstelligd.

RopivacaÔne (Naropinģ) schema.
Peroperatief:
Opladen met 10ml periduraal RopivacaÔne 0,2% en 5 ml Sufentanil 5 microgram/ml (25Ķg Sufentanil).
Daarna als bolus herhalen na 90 minuten of alvast CPA-pomp aansluiten.

Postoperatief als CPA-pomp:
RopivacaÔne (Naropinģ) 0,2% 30ml + Sufentanil (Sufentaģ) 10Ķg/2ml + NaCl 0,9% 18ml = 50ml totaal.
Dit geeft een oplossing RopivacaÔne van 0,12% en een spuitpomp volume van 50 ml.

Pompstand:(Spuitpomp met 50 ml spuit)
10ml per uur - Dag van operatie en dag 1 en 2 postoperatief
5ml per uur - Dag 3 postoperatief
2,5ml per uur - Dag 4 postoperatief
Daarna stop, eventueel over op andere pijnstillers

Door een lagere concentratie en een hogere flow per uur (meer volume) worden meer dermatomen bereikt en daardoor een groter analgetisch gebied bewerkstelligd.

Over het toevoegen van Sufentanil aan epidurale medicatie voor pijnstilling is inmiddels een discussie ontstaan. Sufentanil is dermate lipofiel, dat het al snel in het plasma komt. De toevoeging van Sufentanil aan een medicatie voor epidurale toediening lijkt het meeste op een langzaam gegeven subcutane injectie en heeft evenveel effect.

4.3.4 Pompen voor continue toediening van pijnbestrijdingmedicatie

Figuur 18: Volumetrische spuitpompen.
Volumetrische spuitpompen
Figuur 19: Volumetrische elastomeerpompen.
Volumetrische elastomeerpompen

Volumetrische spuitpompen lenen zich goed voor deze toepassing. De toediening kan zowel iv als via een katheter in de epidurale ruimte of rond een zenuw plaatsvinden. Het medicament, lokaal anestheticum of morfinomimeticum, met een vooraf bepaalde concentratie, wordt in een 50ml spuit opgezogen en door de pomp met een lage loopsnelheid (meestal variŽrend van 1 tot 10ml per uur). Deze techniek is goed toepasbaar in die gevallen waar reeds inzichten zijn verkregen in het verloop van de afname van de postoperatieve pijn. Een beperkt nadeel is het administratieve deel van deze methode (Waar is de pomp? Waar is het netsnoer? Welk medicament en in welke concentratie moet ik opzuigen? Is het de goede spuit? Hoe geef je bolus?) en de technische kennis die benodigd is en voor elke pomp weer iets verschilt (hoe stel je in, wat staat er op het display, hoe zie je dat hij loopt?).
Een deel van deze administratieve handelingen is te ondervangen door Ďprefilled, fixed flowí elastomeer pompen te gebruiken. Om in de wens de flow toch iets te kunnen variŽren zijn er ook mogelijkheden om bij de elastomeer pompen de flow in stappen in te stellen.
De elastomeer pompen kunnen ook worden gebruikt voor patiŽnten in dagbehandeling, de patiŽnt verwijdert de pomp en de katheter zelf nadat deze in de gestelde looptijd is geleegd en niet meer functioneert.
Voor de techniek van Ďwondinfusieí worden alleen elastomeer pompen gebruikt. In dit geval wordt er via een fijn geperforeerde katheter een lokaal anestheticum in de operatiewond geÔnfundeerd. Deze techniek wordt toegepast indien de operatiewond niet door een enkele sensibele zenuwtak wordt geÔnnerveerd.
De elastomeer pompen worden ook gebruikt voor infusie van kleine volumina aan bijvoorbeeld neonaten en peuters.

4.3.5 Locoregionaal anesthesieŽn van de bovenste ledematen

Locoregionale anesthesieŽn van de bovenste ledematen lenen zich bij uitstek voor die operaties waarbij een langdurige en intense postoperatieve pijnbestrijding wordt gevraagd. Door de wat verlengde inwerkingduur worden deze anesthesieŽn vaak gecombineerd met Ďnarcoseí met als doel de psychische stress van de patiŽnt te dempen en tevens het laatste traject van de Ďonsettí (inwerking), waarbij sommige zenuwtakken naar de huid nog niet geheel zijn geblokkeerd, zonder pijn door te komen. In die gevallen is er dan alleen nog een morfinomimeticum nodig voor de inductie. De rest van de operatie kan de patiŽnt spontaan ademend ondergaan. De patiŽnt Ďslaaptí dan op een mengsel van inhalatie anesthetica of een infuus met een hypnoticum. Het voordeel van deze anesthesievorm blijkt pas op de verkoeverkamer: de patiŽnt is snel en goed wakker, maar heeft de eerste 24 uur nauwelijks of helemaal geen pijnstiller nodig doordat het blok nog steeds werkt. Hier komt nog bij dat het mogelijk is om een katheter in het gebied van de voornaamste zenuwbundels aan te brengen en deze katheter op een infuus/spuitpomp aan te sluiten voor een techniek die zich het best laat omschrijven met Continue Perifere Pijnbestrijding of CPP (analoog aan de Continue Peridurale Analgesie of CPA).
Het is niet altijd noodzakelijk een algemene anesthesie toe te dienen bij een locoregionale anesthesie, maar dit hangt af van de tijd die men heeft om het blok goed in te laten werken. Er zijn een aantal ingrepen waarbij een algehele anesthesie echter slecht gemist kan worden. Dit betreft veelal operaties aan de schouder zoals een totale schouderprothese of een arthroscopie van de schouder.

4.3.6 Locoregionaal anesthesieŽn van de onderste ledematen

Locoregionale anesthesieŽn van de onderste ledematen lenen zich bij uitstek voor die operaties waarbij een spinaal of periduraal anesthesie een te grote invloed heeft op de fysiologie. Door de wat verlengde inwerkingduur worden deze anesthesieŽn vaak gecombineerd met Ďnarcoseí met als doel de psychische stress van de patiŽnt te dempen en tevens het laatste traject van de Ďonsettí (inwerking), waarbij sommige zenuwtakken naar de huid nog niet geheel zijn geblokkeerd, zonder pijn door te komen. In die gevallen is er dan alleen nog een morfinomimeticum nodig voor de inductie. De rest van de operatie kan de patiŽnt spontaan ademend ondergaan. De patiŽnt Ďslaaptí dan op een mengsel van inhalatie anesthetica of een infuus met een hypnoticum. Het voordeel van deze anesthesievorm blijkt pas op de verkoeverkamer: de patiŽnt is snel en goed wakker, kan vaak zelf overstappen in het bed en heeft een zeer korte verkoeverduur. Vaak is er de eerste 24 uur nauwelijks of helemaal geen pijnstiller nodig doordat het blok nog steeds werkt. Hier komt nog bij dat het mogelijk is om een katheter in het gebied van de voornaamste zenuwbundels aante brengen en deze katheter op een elastomeer/spuitpomp aan te sluiten voor een techniek die zich het best laat omschrijven met Continue Perifere Pijnbestrijding of CPP (analoog aan de Continue Peridurale Analgesie of CPA).

4.3.7 Standaard protocol bij inzet van een perifeer blok of wondinfusie met een lokaal anestheticum

Het standaard morfinomimeticum bolus protocol wordt hierbij gevolgd. Prť-emptive pijnbestrijding met paracetamol en NSAIDís is hierbij hetzelfde, het perifeer blok met een elastomeer pomp of de wondinfusie met een elastomeer pomp moet de toediening van morfinomimetica overbodig maken. Treedt er desondanks toch pijn doorbraak op, dan kan deze volgens het standaard protocol worden behandeld. De elastomeerpomp blijft dan wel lopen en in situ.
Blijkt deze combinatie alsnog onvoldoende, dan wordt de dienstdoend pijnconsulent geraadpleegd. Deze bepaalt (in overleg met de anesthesioloog) of er coanalgetica worden ingezet, er een bolus wordt gegeven van het lokaal anestheticum of dat de anesthesioloog moet worden geconsulteerd voor een totale herziening van de vorm van pijnbestrijding.

4.3.7.1 Doseringschema met RopivacaÔne

Er wordt een elastomeer pomp met een vaste flow van 10ml/hr gevuld met RopivacaÔne 0,1875% (ťťn 20ml flacon RopivacaÔne 0,75% met 60ml NaCl 0,9%). De concentratie is bijna 0,2% en de 0,2% concentratie is ook in 20ml flacons te krijgen. Het gebruik hiervan verdient de voorkeur omdat dit de kans op berekeningsfouten vermindert.
De maximale inhoud van een elastomeerpomp is 300ml. Deze vulling wordt samengesteld uit 70ml RopivacaÔne 0,75% met 210 ml NaCl 0,9%, is in totaal 280ml, goed voor een overbrugging van 28 uur. Bij het gebruik van de 0,2% concentratie kan de maximale inhoud van de pomp worden benut en is er een overbrugging van 30 uur.
RopivacaÔne is verkrijgbaar in 100ml zakjes in diverse concentraties. De bovenstaande berekeningen en verdunningen hoeven dan niet worden gemaakt. Het verdient aanbeveling deze standaard oplossingen te gebruiken.

4.3.7.2 Doseringschema met LevobupivacaÔne

Er wordt een elastomeer pomp met een vaste flow van 10ml/hr gevuld met LevobupivacaÔne 0,1% (ťťn 10ml flacon LevobupivacaÔne 0,5% met 40ml NaCl 0,9%). De maximale inhoud van een elastomeerpomp is 300ml. Deze vulling wordt samengesteld uit 60ml LevobupivacaÔne 0,5% met 240ml NaCl 0,9%, is in totaal 300ml, goed voor een overbrugging van 30 uur.
LevobupivacaÔne is verkrijgbaar in 100ml zakjes in diverse concentraties. De bovenstaande berekeningen en verdunningen hoeven dan niet worden gemaakt. Het verdient aanbeveling deze standaard oplossingen te gebruiken.

4.3.8 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol

Er worden in eerste instantie geen analgetica gebruikt die de ademhaling deprimeren. Door het gebruik van lokaalanesthetica is het optreden van een motorisch blok waarschijnlijk, maar nooit gevaarlijk. Bewaking van de patiŽnt bij deze methode is de bewaking van de omvang en het effect van het blok.
De voorgestelde concentraties lokaalanesthetica zijn zo laag, dat het optreden van centrale werking van het lokaalanestheticum door opname via de bloedbaan bij deze flow zeer onwaarschijnlijk zijn. Desondanks moet de patiŽnt worden bewaakt op het optreden van de verschijnselen horend bijde centrale werking van lokaalanesthetica. Het optreden van deze verschijnselen vormt de enige reden tot het stopzetten van de pomp.
Bij de inzet van het standaard morfinomimeticum bolus protocol bij pijndoorbraak, wordt de bewaking op het optreden van de verschijnselen horend bij de centrale werking van lokaalanesthetica, gecombineerd met de bewaking zoals beschreven bij het standaard morfinomimeticum bolus protocol.

4.4 Verminderen van pijngewaarwording

4.4.1 Protocol voor postoperatieve pijnbestrijding met intraveneus morfinomimeticum

In veel klinieken staat protocollering van intraveneuze toediening van morfinomimetica in direct verband met vertrouwen en scholing. Daarbij is het belangrijk om intraveneuze toediening van morfine binnen het daarvoor opgestelde protocol te laten plaatsvinden. Eerst moet de patiŽnt(e) worden uitgelegd dat er iets tegen de pijn gaat worden gegeven en dat je straks zal vragen of de pijn al wat minder wordt of minder hinderlijk, vaak omschreven als niet meer zo scherp oftewel dof.
Intraveneuze toediening van morfine wordt gegeven op geleide van de postoperatieve pijnklacht en mag gebeuren door IC/verkoever verpleegkundigen, alleen in de direct postoperatieve fase bij volwassenen.
De inhoud van een pijnbestrijdingprotocol is niet op de letter nauwkeurig weer te geven omdat iedere werkgroep anesthesie hier een nadere mening over heeft. Een aantal zaken staan wel vast:

- De patiŽnt moet pijn aangeven (pijnscore hoger dan 3-4)
- De patiŽnt moet wekbaar zijn (sedatiescore lager dan 5 = fysiek niet wekbaar)
- De patiŽnt is aangesloten op een monitor waarbij ademfrequentie en zuurstofsaturatie continue kunnen worden gecontroleerd.
- De ademfrequentie moet groter zijn dan tien per minuut alvorens gestart wordt met intraveneuze toediening.

Wordt aan het bovenstaande voldaan, dan kan er volgens de geldende voorschriften pijnbestrijding worden gegeven.
De dosering morfine (in mg) welke totaal op de verkoeverkamer mag worden toegediend is ľ x lichaamsgewicht in kg. Bij de totaal toe te dienen dosis wordt de peroperatieve dosis morfine in mindering gebracht. Dus een man van 80 kg mag totaal 20 mg i.v. getitreerd. Indien peroperatief 10 mg is toegediend dan wordt maximaal 10 mg op de verkoeverkamer gegeven. Titreer in boli van 2,5mg indien de patiŽnt een lichaamsgewicht heeft < 60kg, boven de 60kg kan in boli van 5mg worden getitreerd. Soms kan het nodig zijn om veel meer te titreren. Dit gebeurt dan uitsluitend in overleg met de anesthesioloog.
Na de laatste gift verblijft de patiŽnt nog ten minste 20-30 minuten op de verkoeverkamer alvorens vertrek naar de afdeling. De betreffende patiŽnt(e) heeft nu een adequate spiegel van morfine in het eerste en tweede compartiment, maar de verdere compartimenten zijn nog (bijna) leeg. Een vervolgdosis kan al vrij snel nodig zijn. Hiervoor volgt men dan het Ďmorfinomimeticum bolus protocolí.

4.4.1.1 Standaard protocol voor klinische patiŽnten (morfinomimeticum bolus)

Het standaard protocol bestaat uit een prť-emptive dosering van paracetamol volgens schema.
Tijdens of voor de operatie wordt dit aangevuld met een NSAID (tenzij de patiŽnt nier problematiek heeft) volgens het NSAID doseringschema.
Tijdens de operatie worden snel en intens werkende morfinomimetica gegeven om de pijn te onderdrukken.

Bij gebruik van morfine:
Bij pijn wordt op de verkoeverkamer morfine iv opgetitreerd in boli van 5mg tot de patiŽnt een pijnscore aangeeft van 3 of lager, gemeten 15 minuten na de laatste gift.

Bij patiŽnten met een laag lichaamsgewicht (<60kg) of cachexie kan een bolus van 5mg te groot zijn. Is er een grote variatie in het lichaamsgewicht van de patiŽnten, dan is het toedienen van boli van 2,5mg als regel, veiliger.

Morfine heeft een halfwaardetijd van 4 uur. Op de afdeling wordt daarom eens in de 4 uur een observatie verricht om de hoeveelheid pijn te kunnen bepalen. Slaapt de patiŽnt en is deze niet met aanspreken wekbaar (sedatie score van 4) dan mag geen pijnbestrijding worden gegeven en zal geen pijnmeting worden verricht. Bij pijn op de afdeling wordt de sedatiescore opgenomen.
Bij een sedatiescore van 4 of lager en een pijnscore van 4 of hoger wordt morfine iv gegeven in boli van 1mg per 7kg lichaamsgewicht. Na 15 minuten wordt weer een pijnmeting gedaan om het effect van een bolus te controleren.
Is de pijnscore niet lager dan 4 bij deze pijnmeting, dan wordt de dienstdoend pijnconsulent geraadpleegd. Deze bepaalt of er coanalgetica worden ingezet of dat de anesthesioloog moet worden geconsulteerd voor een totale herziening van de vorm van pijnbestrijding.

Bij gebruik van Piritramide in plaats van morfine:
Bij pijn wordt op de verkoeverkamer Piritramide opgetitreerd in boli van 10mg tot de patiŽnt een pijnscore aangeeft van 3 of lager, gemeten 15 minuten na de laatste gift.

Bij patiŽnten met een laag lichaamsgewicht (<60kg) of cachexie kan een bolus van 10mg te groot zijn. Is er een grote variatie in het lichaamsgewicht van de patiŽnten, dan is het toedienen van boli van 5mg als regel, veiliger.

Piritramide heeft een halfwaardetijd van 6 uur. Op de afdeling wordt daarom eens in de 6 uur een observatie verricht om de hoeveelheid pijn te kunnen bepalen. Bij pijn op de afdeling wordt de sedatiescore opgenomen.
Bij een sedatiescore van 4 of lager en een pijnscore van 4 of hoger wordt Piritramide iv gegeven in boli van 2mg per 10kg lichaamsgewicht. Na 15 minuten wordt weer een pijnmeting gedaan om het effect van een bolus te controleren.
Is de pijnscore niet lager dan 4 bij deze pijnmeting, dan wordt de dienstdoend pijnconsulent geraadpleegd. Deze bepaalt (in overleg met de anesthesioloog) of er coanalgetica worden ingezet of dat de anesthesioloog moet worden geconsulteerd voor een totale herziening van de vorm van pijnbestrijding.

NB; het geven van morfine, Piritramide im of iv maakt in werkingsduur of in intensiteit geen verschil, wel zijn im injecties met morfine of Piritramide pijnlijker dan iv injecties.

4.4.1.2 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol

Bij pijn veroorzaakt het volgens protocol gegeven morfinomimeticum met in acht neming van de sedatiescore, geen ademstilstand. Voorzichtigheid is geboden met patiŽnten in cachectische toestand.
Pijnbestrijding door middel van intramusculaire en subcutane injecties vergt doorgaans een tijdsverloop van 30 minuten. Indien er na de operatie flink pijn wordt ervaren door een patiŽnt(e) kan intraveneuze toediening van opiaten daarom aangewezen zijn. Veelal wordt middels individuele afspraak per patiŽnt, een intraveneuze dosering morfine afgesproken om dit tijdsverloop van 30 minuten te doorbreken.

4.4.1.3 Doseringschemaís andere morfinomimetica

Meperidine (Pethidineģ); 50mg/ml, ampul 1ml. Dosering 12,5 mg intraveneus of intramusculair.

Ook effectief bij postoperatief rillen.

Dinicotylmorfine (Vilanģ); 10mg/ml, ampul 1 ml. Dosering 10-20 mg iv of im.

Sterk werkend morfinomimeticum.

4.4.1.4 Kinderen

Voor kinderen gelden andere protocollen. Overleg pijnbestrijding bij kinderen altijd met de anesthesioloog.

4.4.1.5 Standaard protocol voor dagbehandeling patiŽnten (centraal werkend analgeticum)

Het standaard protocol bestaat uit een prť-emptive dosering van paracetamol volgens schema.
Tijdens of voor de operatie wordt dit aangevuld met een NSAID (tenzij de patiŽnt nier problematiek heeft) volgens het NSAID doseringschema. De duur van dit protocol omvat tevens de pijnbestrijding de 1e en 2e dag postoperatief waarbij de patiŽnt thuis is.
Tijdens de operatie worden snel en intens werkende morfinomimetica gegeven om de pijn te onderdrukken.
Bij pijn wordt op de verkoeverkamer Tramadol opgetitreerd in boli van 50mg tot de patiŽnt een pijnscore aangeeft van 3 of lager, gemeten 15 minuten na de laatste gift.
Bij pijn op de afdeling wordt de sedatiescore opgenomen en bij een sedatiescore van 4 of lager en een pijnscore van 4 of hoger wordt Tramadol iv gegeven in een enkele bolus van 50mg. Na 15 minuten wordt weer een pijnmeting gedaan om het effect te controleren. Is de pijnscore niet lager dan 4 bij deze pijnmeting, dan wordt de anesthesioloog geraadpleegd. Deze bepaalt of er coanalgetica worden ingezet of dat de patiŽnt moet worden opgenomen voor een totale herziening van de vorm van pijnbestrijding.
De patiŽnt wordt alleen naar huis ontslagen indien de pijnscore gelijk of lager is dan 3.

4.4.1.6 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol

Er worden geen analgetica gebruikt die de ademhaling deprimeren. Aandachtspunten voor de bewaking, anders dan de normale aandacht zijn er niet.

4.4.2 Protocol voor continue morfinomimeticum toediening met een elastomeer pomp

Het standaard morfinomimeticum bolus protocol wordt hierbij gevolgd. Prť-emptive pijnbestrijding met paracetamol en NSAIDís is hierbij hetzelfde, continue morfinomimeticum toediening met een elastomeer pomp moet de toediening van morfinomimetica boli overbodig maken. Het morfinomimeticum dat in de elastomeerpomp wordt gebruikt, is hetzelfde als wat voor de pijndoorbraak wordt gebruikt. De patiŽnt op de verkoeverkamer aangesloten op de pomp en met een morfinomimeticum (hetzelfde als in de pomp) opgetitreerd tot een pijnscore <= 3.
Treedt er later toch pijn doorbraak op, dan kan deze volgens het onderstaande protocol worden behandeld.

Bij gebruik van morfine:

Bij een sedatiescore van 4 of lager en een pijnscore van 4 of hoger wordt morfine iv gegeven in boli van 2,5mg tot een maximum van 1mg per 10kg lichaamsgewicht. Na 15 minuten wordt weer een pijnmeting gedaan om het effect van een bolus te controleren.

Bij gebruik van Piritramide:

Bij een sedatiescore van 4 of lager en een pijnscore van 4 of hoger wordt Piritramide iv gegeven in boli van 5mg tot een maximum van 1,5mg per 10kg lichaamsgewicht. Na 15 minuten wordt weer een pijnmeting gedaan om het effect van een bolus te controleren.

De pomp blijft aangesloten en wordt niet gestopt. Blijkt dit onvoldoende, dan wordt de dienstdoend pijnconsulent geraadpleegd. Deze bepaalt (in overleg met de anesthesioloog) of er coanalgetica worden ingezet of dat de anesthesioloog moet worden geconsulteerd voor een totale herziening van de vorm van pijnbestrijding.

4.4.2.1 Doseringschema met Morfine

Er wordt een elastomeer pomp met een vaste flow van 10ml/hr gevuld met 60mg morfine (zes 10mg in 1ml ampullen aangevuld met 294ml NaCl 0,9%). De maximale inhoud van een elastomeerpomp is 300ml. Deze vulling is goed voor een overbrugging van 30 uur. De dosering is dan 2mg/hr. Dit is een acceptabele dosering voor patiŽnten met een lichaamsgewicht van 60kg en meer.
Bij patiŽnten onder dit lichaamsgewicht een elastomeerpomp van 5ml/hr gebruiken, de dosering is dan lager (1mg/hr), maar veiliger. Het geven van boli morfine is dan waarschijnlijk.

4.4.2.2 Doseringschema met Piritramide

Er wordt een elastomeer pomp met een vaste flow van 10ml/hr gevuld met Piritramide (vier 20mg in 2ml ampullen aangevuld met 292ml NaCl 0,9%). De maximale inhoud van een elastomeerpomp is 300ml. Deze vulling is goed voor een overbrugging van 30 uur. De dosering is 2,6mg/hr. Dit is een acceptabele dosering voor patiŽnten met een lichaamsgewicht van 60kg en meer.
Bij patiŽnten onder dit lichaamsgewicht een elastomeerpomp van 5ml/hr gebruiken, de dosering is dan lager (1,3mg/hr), maar veiliger. Het geven van boli Piritramide is dan waarschijnlijk.

4.4.2.3 Kinderen

Voor kinderen gelden andere protocollen. Overleg pijnbestrijding bij kinderen altijd met de anesthesioloog.

4.4.2.4 Bewaking van de patiŽnt bij dit protocol

Bij pijn veroorzaakt het via de elastomeerpomp gegeven morfinomimeticum geen ademstilstand. De dosering is hiervoor te laag. Indien bij pijndoorbraak boli worden bijgegeven volgens het protocol (met in achtneming van de sedatiescore) zal er geen ademdepressie optreden.
Voorzichtigheid is geboden met patiŽnten in cachectische toestand.

4.4.3 Bijwerkingen

Bijwerkingen bij opioÔden preventief behandelen. De meest voorkomende zijn sedatie, sufheid, obstipatie en misselijkheid. Sedatie en sufheid zullen meestal na een paar dagen verdwijnen. Obstipatie zal vrijwel altijd optreden na verloop van tijd en vereist altijd profylactisch laxantia. Misselijkheid en braken treden regelmatig op bij gebruik van morfine. Na een paar dagen verdwijnt het, kan onder controle gehouden worden met anti-emetica. Jeuk komt ook veel voor, het is het gevolg van histamine release en jeuk bij gebruik van morfinomimetica kan worden onderdrukt met zeer lage doseringen Nalorfine sc (10-40Ķg).
Bij intramusculaire injecties ontstaat in 65% van de gevallen ís nachts pijndoorbraak omdat de werkingsduur korter is dan 8 uur. Daarom is het bij pijnmedicatie niet alleen belangrijk te vermelden wanneer de pijnstilling is toegediend, zeker zo belangrijk is de pijnrapportage. Een pijnmedicatie kan onvoldoende werkzaam zijn, omdat de plasmaspiegel van het analgeticum te laag is en dus eerst op peil gebracht moet worden. Zonder een adequate pijnrapportage wordt dit niet bekend.

4.4.4 Het piekeffect van pijnstilling

De effectiviteit van de pijnstilling kan het beste gecontroleerd worden op het moment dat de werking het sterkst is, dat wil zeggen tijdens het piekeffect. Wanneer een patiŽnt tijdens het piekeffect nog pijn heeft, zal hierop geanticipeerd moeten worden. Hetzij door verhoging van de dosis of een andere keuze van medicamenteuze therapie.
Bij aanhoudende pijn moet de plasmaspiegel dus zo constant mogelijk zijn. Belangrijk is dan om zo veel mogelijk voor continue, regelmatige toediening te zorgen. Een elastomeer pomp kan hierbij helpen.

4.4.5 Spinaal morfinomimeticum

Postoperatieve pijnstilling door peroperatief een dosis intrathecale morfine toe te voegen aan de bupivacaÔne. Optimale plaats van toediening van opiaten is zo dicht mogelijk bij de receptorplaats (het ruggenmerg). Met een intrathecale dosis pijnstilling waarbij effectieve pijnstilling na de operatie wordt verkregen, welke vergezeld gaat met minimale bijwerkingen gedurende 24 uur na een operatie.

4.4.6 Periduraal morfinomimeticum

Een morfinomimeticum grijpt onder meer aan op de synapsen van de sensibele achterhoorn en periduraal toegediend is het dicht bij de betreffende synapsen in de buurt. Op deze manier kan met heel weinig morfine periduraal toegediend een optimaal resultaat worden bereikt.

4.4.7 Patient Controlled Analgesia (PCA)

Figuur 20: Gemstar PCA-pomp van Abbott.
Gemstar PCA-pomp van Abbott

De voornaamste verandering die de PCA methode met zich meebrengt is dat de patiŽnt in hoge mate zelf de hoeveelheid van het toegediende opiaat en de frequentie van toediening kan bepalen. Door toepassing van de PCA methode kan een waardevolle bijdrage geleverd worden aan het optimaliseren van de behandeling van pijn na operaties.
Het grote voordeel is dat de patiŽnt een grote mate van onafhankelijkheid ervaart, waardoor onrust en angst sterk verminderen.
De geschatte noodzaak voor inzet van deze techniek is 10% van de grotere chirurgie maar zal in de toekomst veel groter worden.
De techniek zal vooral daar ingezet moeten worden, waar peridurale analgesie onmogelijk is door bijvoorbeeld stollingsstoornissen of de gebruikte operatietechniek.
Een van de grote voordelen van intraveneuze toediening is de mogelijkheid tot snelle en succesvolle controle van ernstige pijn. Met het gebruik van een PCA-pomp (PatiŽnt Controlled Analgesia) kan de patiŽnt zichzelf op een veilige manier doseringen toedienen, waarbij de rescue per keer en het aantal rescues over een vaste tijdsperiode precies kunnen worden ingesteld. Voor rescuedoses houdt men meestal 50-100% van de uurdosis aan, waarbij de extra dosis ieder half of heel uur gegeven kan worden.

4.4.7.1 Geschiedenis van de PCA

Figuur 21: Bolussnoer met drukknop.
Bolussnoer met drukknop.

De Patient Controlled Analgesia werd door Minnitt als concept van patiŽnt gestuurde analgesie voor het eerst beschreven in 1934. In 1968 werden er door Secher de eerste onderzoeken verricht met intraveneuze analgesie, gestuurd door de patiŽnt. Hierbij werd een pomp voorzien van een externe timer en een vertrager, waarnaast een recorder werd aangesloten voor opslag van de gegevens.
Vanaf de jaren '60 hebben verschillende artsen zich hiermee bezig gehouden. PatiŽnten werden geÔnstrueerd op een verkoeverkamer, als zij pijn voelden, op een knop te drukken. Een verpleegkundige gaf, als de knop ingedrukt was geweest 1 ml van een Pethidineģ oplossing.
Eind zeventiger jaren ontwikkelde Michael Rosen in Engeland de 'Cardiff Palliator'. De machine bestond uit een pomp in een afsluitbare houder, gekoppeld aan een infuussysteem en een tijdklok. Deze pomp bood de patiŽnt de mogelijkheid om door middel van een drukknop zelf te bepalen wanneer een vooraf ingestelde hoeveelheid analgeticum werd toegediend, binnen de door de arts vastgestelde pijnbestrijdingtherapie. Zowel PCA en CPA zijn ontwikkeld voor de patiŽnt met chronische pijn, die veelal het gevolg is van een carcinoom en waarbij het terminale stadium bereikt is (Cardiff Palliator).
Sinds 1980 is het mogelijk om de patiŽnt zelf zijn of haar intraveneuze pijnstilling te laten regelen middels een microprocessor gestuurde spuitenpomp.

4.4.7.2 Werking van de PCA-methode

Figuur 22: Perfusorsysteem met eenrichtingsventiel.
Perfusorsysteem met eenrichtingsventiel

De patiŽnt krijgt via deze pomp een continue dosis opioÔd toegediend (basisdosering) en kan zelf de pijnmedicatie tijdelijk verhogen door een bolusinjectie (rescue) als de situatie dat nodig maakt bij doorbraakpijn. De spuitenpomp kan zodanig geprogrammeerd worden dat overdosering onmogelijk is. De gegevens van basisdosering, bolusdosering, aantal bolussen en aantal niet toegekende bolussen (veiligheidsprogrammering) kan uitgelezen en gebruikt worden voor analyse.
Moderne PCA-pompen zoals de Gemstarģ van Abbottģ bieden ook meer mogelijkheden in de basisdosering. Er kan hierbij gekozen worden voor een lagere dosering gedurende de nacht of een periode met een hogere dosering kort voor en tijdens bijvoorbeeld de verzorging in de ochtend of tijdens fysiotherapie. De basisdosering is programmeerbaar volgens een doseringscurve. Bij basisdoseringen die veel nauwkeuriger het activiteiten ritme van de patiŽnt volgen is het aantal gevallen van pijndoorbraak, met de daaraan verbonden gevolgen, veel geringer. Registraties van de aanvragen van rescue boli geven dit duidelijk aan.
De Y-connector wordt op de IV-canule aangesloten. In de zijaansluiting bevindt zich het eenrichtingsventiel dat het terugstromen van oplossing met het analgeticum vanuit het Y-stuk naar het infuussysteem verhindert.
Sinds de ontwikkeling van de microprocessor en de aldus verworven compactheid is de bruikbaarheid hiervan sterk verbeterd. Op deze wijze kan de patiŽnt zelf invulling geven aan zijn of haar individuele behoefte aan pijnbestrijding. Ook kan de P.C.A.-bolus preventief toegediend worden bij een voor de patiŽnt pijnlijke behandeling. PatiŽnten hebben bij deze techniek, mits correct uitgelegd en met een goede introductie, het gevoel dat zij zelf de pijn onder controle kunnen houden, zonder afhankelijk te zijn van anderen. Dit kan een positief effect hebben op het herstel. P.C.A. wordt op steeds grotere schaal in de thuissituatie en postoperatief toegepast. De techniek kan zowel intraveneus, intrathecaal als periduraal worden uitgevoerd.

4.4.7.3 Kenmerken van de PCA methode

Figuur 23: Cassette voor de Gemstar PCA-pomp.
Cassette voor de Gemstar PCA-pomp

De PCA pompen zijn over het algemeen duidelijk te herkennen aan hun vorm en uitvoering. De pomp is voorzien van een afsluitbare beschermkap of afsluitbare medicatiecontainer (cassette), om de toegang tot de medicatie voor de patiŽnt van niet geautoriseerde personen te voorkomen. Tevens kan met een code of een combinatie van toetsen het ingestelde programma beveiligd worden.
Op de pomp is een patiŽnten drukknop aangesloten waarmee de patiŽnt een bolus kan aanvragen. Het aantal aanvraag pogingen zal geregistreerd worden in het geheugen. De pomp is bij voorkeur voorzien van een batterij of accu, waarbij de patiŽnt postoperatief meer bewegingsvrijheid heeft en het herstel gunstig wordt beÔnvloed.
De PCA pomp is eenvoudig van opzet en bediening met duidelijke alarmeringen en waarschuwingen. Het ingebouwde programma controleert via de microprocessor of het apparaat goed functioneert en geeft een waarschuwing als er ergens in het systeem een fout dreigt op te treden. Dit is onder andere het geval als;

-  de batterijen bijna leeg zijn,
-  de spuit, cartridge en/of infuuszak bijna leeg is,
-  ergens in het verloop van het toedieningsysteem een obstructie zit,
-  of de uurlimiet is bereikt.

Van de medicatiecassette of spuit met analgeticum loopt een perfusorsysteem naar de patiŽnt met een Y- connector die rechtstreeks op een intraveneuze canule aangesloten moet worden. Aansluiting van een gewoon infuussysteem op dezelfde IV-canule is mogelijk via een zijaansluiting van het Y-stuk met een eenrichtingsventiel dat verhindert dat de oplossing met het analgeticum in het infuussysteem terechtkomt.

4.4.7.4 De techniek van de PCA methode

Figuur 24: Basisschema van een PCA apparaat.
Basisschema van een PCA apparaat

De P.C.A.-pomp biedt een aantal mogelijkheden om de therapie in te stellen. Tevens zijn verschillende beveiligingen in het programma van de pomp opgenomen. De instellingen worden over het algemeen verricht door een anesthesioloog, een verkoeververpleegkundige of een daarvoor aangewezen en opgeleide pijnconsulent op de verpleegafdeling.
De "clinical override" is een bolus die door of in opdracht van een anesthesioloog toegediend kan worden door een (verkoever)verpleegkundige of een anesthesioloog binnen de lock-out periode.
Afleesmogelijkheden PCA pomp.

De volgende informatie is op te vragen:
-  Totale hoeveelheid toegediende medicatie sinds reset,
-  Totaal aantal bolusaanvragen,
-  Totaal aantal bolusafgiften.

Uit deze gegevens is een indicatie te verkrijgen over de behoefte aan pijnstilling, waarbij gegevens kunnen worden weergegeven over de totale behandeling, of over een vooraf ingestelde tijdsduur. Deze gegevens kunnen worden opgevraagd op het display of uitgevoerd naar een computer door middel van een RS 232 computeraansluiting, voor verslaglegging, besturing, therapie en onderzoek.

De instelmogelijkheden zijn onder andere; Voorbeeld van een standaardinstelling:
De concentratie van de medicatie 1 mg morfine per ml
De PCA bolusgrootte: Bolusinjectie 1,5 mg morfine
De "lock-out" tijd;
is een verplichte "wachttijd" tussen twee boli en wordt door de pomp automatisch in acht genomen bij elke bolus toediening. Met de lock-out periode kan mede het maximaal aantal toegestane bolussen per uur worden ingesteld.
5 minuten
De dosis limiet: maximale hoeveelheid analgeticum per tijdseenheid 30 mg morfine ŗ 4 uur
De continue achtergrond infusie 0,5 mg morfine per uur
of instelbaar naar een bepaald programma.

4.4.8 Het toepassen van PCA

De anesthesioloog overweegt al preoperatief, in gezamenlijk overleg met de patiŽnt, of er een indicatie bestaat voor het toepassen van PCA na de operatieve ingreep. Duidelijke uitleg over de werking van PCA en het oefenen met de activeringsknop zijn belangrijk voor een goed postoperatief gebruik van de methode. Op dit tijdstip kan men de patiŽnt ook uitleg geven over mogelijke farmacologische bijwerkingen van PCA en kan duidelijk worden gemaakt dat overdosering in de praktijk niet voorkomt.
De initiŽle pijnstilling na de operatie bestaat uit de intraveneuze toediening van opiaat, bijvoorbeeld is dat 3-5 mg morfine iv, aan het einde van de ingreep. Deze bolus dient om een plasmaconcentratie van het analgeticum te verkrijgen waarbij de patiŽnt zoveel mogelijk pijnvrij is.
De pijnstilling wordt daarna voortgezet met PCA en de patiŽnt maakt zelf uit hoeveel pijn er wordt getolereerd. De individuele optimale dosis wordt zo automatisch bereikt. Gezien de regelmaat waarmee de patiŽnt zichzelf kleine hoeveelheden morfine kan toedienen, is te verwachten dat hij de plasmamorfine concentratie zal aanhouden, die hoog genoeg is om de pijn te bestrijden maar net te laag is om tot overdreven sedatie te leiden. Eventueel kan de eerste bolus (de initiŽle pijnstilling) direct uit de PCA-pomp gegeven worden.
Voordat de patiŽnt de verkoeverkamer verlaat kan ingeschat worden of de instelling voor de individuele patiŽnt voldoet door uit het geheugen van de PCA-pomp het aantal activeringspogingen en het aantal toegediende boli af te lezen. Indien deze twee getallen dicht bij elkaar liggen is de instelling voor de desbetreffende patiŽnt goed. Zo nodig wordt deze alsnog veranderd. Verdere controle geschiedt op de afdeling door geÔnstrueerde verpleegkundigen, of door de pijnconsulent.

4.4.8.1 Handelingen met de PCA pomp op verkoeverkamer en ic

De PCA pompen kunnen het beste op ťťn plaats worden bewaard naast een bord waarop nauwkeurig bijgehouden is waar alle apparaten zijn. Naam van de patiŽnt, afdeling en datum van aansluiting moeten in ieder geval genoteerd worden. Goede afspraken met de betreffende afdelingen zijn nodig over wat er moet gebeuren met de PCA pompen na het staken van PCA.
Voor het starten van PCA moet het apparaat gecontroleerd worden op batterijen, aansluitingen en functioneren. De spuit en het toedieningsysteem met de Y-connector worden gevuld met de voorgeschreven analgeticum-oplossing waarna aansluiting op de IV-canule plaatsvindt. De infuusvloeistof wordt aangesloten op de zijaansluiting met het ťťn-richtingsventiel. De activeringsknop wordt binnen handbereik van de patiŽnt geplaatst.
Bij de overdracht aan de afdelingsverpleegkundigen moet men, naast de gebruikelijke informatie over de ingreep en de toestand van de patiŽnt, de instelling van de PCA-pomp, de toegediende hoeveelheid opiaat oplossingen en verdere instructies van de anesthesioloog omtrent het apparaat vermelden. Deze gegevens en voorschriften moeten naast andere gegevens schriftelijk op de anesthesielijst staan.

4.4.8.2 PCA, introductie in het ziekenhuis

Het is belangrijk dat de introductie van PCA in het ziekenhuis goed wordt voorbereid en wel om de volgende redenen:

Het dient als pijnprotocol deel uit te maken van het postoperatieve beleidsplan van de afdeling anesthesiologie.
Op deze wijze wordt voorkomen dat bij de invoering van PCA problemen ontstaan over de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid in diensten.

Verpleegafdelingen zijn voldoende geÔnstrueerd en gemotiveerd over het werken met PCA pompen en de methode van pijnbestrijding.

Een goede voorlichting en informatieverstrekking aan de patiŽnt door de anesthesioloog.

Goed voorlichtingsmateriaal als naslagwerk voor de patiŽnt nadat er voorlichting is gegeven door de behandelend anesthesioloog of verpleegkundige van de verkoeverkamer die daarvoor is opgeleid.

4.4.9 Postoperatieve pijnbestrijding in perspectief

Bij PCA krijgen patiŽnten zelf de beheersing over hun pijnbehandeling en kunnen zelf bepalen hoeveel pijn er wordt getolereerd. De Minimale Effectieve Analgetische plasma Concentratie, de MEAC genoemd, is die plasmaconcentratie, die nodig is voor pijnvermindering.
Bij intramusculaire injecties wordt maar 35% van de tijd deze MEAC bereikt en ontstaat er ďpijn-doorbraakĒ in 65% van de tijd. Bij de toepassing van PCA is de tijdsduur van het MEAC niveau veel langer en ontstaat er geen of bijna geen ďpijn-doorbraakĒ.
PatiŽnten die regelmatig centraal werkende analgetica krijgen toegediend, zijn vaak bang in een ďmorfinistĒ of ďjunkieĒ te veranderen omdat zij een afhankelijkheid zouden opbouwen. Zij willen dan ook vaak niet de ďbeheersingĒ krijgen over de toediening van een centraal analgeticum omdat zij denken daardoor zichzelf verslaafd te maken aan dat analgeticum. In de PCA praktijk is dit onmogelijk. Er kan door herhaaldelijk op de knop te drukken niet zoveel worden gedoseerd dat er verslaving ontstaat (de ďlock-outĒ tijd voorkomt dit).
In geval van postoperatieve pijnbestrijding tonen studies aan dat de totale hoeveelheid aan een operatiepatiŽnt in de postoperatieve periode toegediend analgeticum, bij de toepassing van PCA veel minder is, dan bij regelmatige intramusculaire injecties van een analgeticum. Het toepassen van PCA is dus zuiniger en toch effectiever. Verpleegkundigen en patiŽnten zijn over het algemeen erg tevreden over PCA en gebleken is dat het goed gebruikt kan worden voor postoperatieve pijnbestrijding op chirurgische afdelingen in een ziekenhuis.

4.4.9.1 Traditionele pijnbestrijding

Pijnbestrijding door middel van intramusculaire injecties vergt doorgaans een tijdsverloop van 30 minuten, voordat de patiŽnt pijnvrij is.

De patiŽnt signaleert pijn (pijndoorbraak)
De verpleegkundige wordt opgeroepen (tijd met pijn)
De verpleegkundige komt en raadpleegt status (eventueel arts) (tijd met pijn)
Gereed maken van de medicatie (tijd met pijn)
Injecteren van de medicatie (doet pijn en verlengt de tijd met pijn)
De inwerktijd van de medicatie (tijd met pijn)
Pijn gestild. (pijnvrij)
Totaal tijd: Ca. 30 minuten.

4.4.9.2 PCA, interactieve pijnbestrijding op maat

PCA stelt de patiŽnt zelf in staat snel de pijn te verlichten door middel van ťťn druk op de knop. Het vergt een tijdsverloop van 30 seconden.

De patiŽnt signaleert pijn (pijndoorbraak)
De patiŽnt drukt op de knop en de dosis op maat wordt ingespoten (tijd met pijn)
De inwerktijd van de medicatie (30 seconden) (30 seconden met pijn)
Pijn gestild. (pijnvrij)
Totaal tijd: Ca. 30 seconden.

De PCA methode heeft de volgende voordelen:
De patiŽnt heeft een goede controle over zijn eigen pijnbeleving door een dosering op maat.
Snelle analgesie na signalering van pijn.
Vermijden van pijnlijke injecties, waardoor minder stress en weefseltrauma.
PatiŽnten ademen beter, klagen minder, ervaren de verpleegkundige behandeling als aangenamer.
Tijdsbesparend voor de verpleging.

4.4.9.3 PCA, trends en ontwikkelingen

Omdat er een trend ontstaat naar het meer mobiliseren van patiŽnten na een operatie, krijgen de ambulante pompen steeds meer de voorkeur. Portable met afmetingen van 14 bij 10 cm en nog geen drie ons in gewicht. (267 gram incl. een 50 ml infuus cassette-reservoir).
Eenvoudig in het gebruik door slechts vier functie knoppen: Aan/uit en start/stop. Mobiliteit en een interactieve pijnbestrijding op maat bepalen zo de postoperatieve kwaliteit van zorg bij een patiŽnt die is geopereerd.

Doelstellingen

De student kan een aantal basisprincipes benoemen voor een optimaal effect van pijnmedicatie.
De student kan het resultaat van de preoperatieve screening om nadelige affecten van een operatieve ingreep te voorkomen benoemen.
De student kan het prť-emptive analgesie protocol in relatie tot de operatieve ingreep weergeven.
De student kan de preventieve werking van pijnmedicatie op postoperatieve complicaties beargumenteren.
De student kan de peroperatieve groepen van anesthesietechnieken benoemen.
De student kan principe en werking van peridurale analgesie weergeven.
De student kan de controleprocedure voor peridurale toediening benoemen.
De student kan de belangrijkste meerwaarde van de PCA methode weergeven.
De student kan de kenmerken van de PCA methode weergeven.
De student kan de verschillen tussen de traditionele pijnbestrijding en de PCA methode weergeven.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

5 AUTOMATISEREN VAN DE ACUTE PIJN SERVICE

Bladwijzers:

5.1 Een geautomatiseerde rapportage voor postoperatieve pijnbestrijding,
5.1.1 De patiŽnt en het operatie - anesthesie team, 5.1.2 De observaties en de therapie,
5.2 Het inpassen van een behandeling met een PCA-pomp, 5.3 Het inpassen van een behandeling met een CPA-pomp,
Doelstellingen

Bij automatisering van de Acute Pijn Service zou er een tabel aan de ziekenhuisdatabase moeten worden toegevoegd die de behandelgegevens van de acute pijnservice bevat. Deze tabel is dan weer gekoppeld aan (heeft een relatie met) een opname tabel die weer een relatie heeft met de patiŽnten tabel van het ziekenhuis. Kan de afdeling automatisering een dergelijke tabel niet opnemen in de ziekenhuisdatabase, dan blijft niet anders over dan het voeren van een dubbele administratie en een extra database aan te maken voor de Acute Pijn Service en de basale patiŽntengegevens van de ZIS database over te nemen. In bepaalde gevallen kan de afdeling automatisering die gegevens op elektronische manier ter beschikking stellen en dan hoeft het invoeren niet handmatig te geschieden.

5.1 Een geautomatiseerde rapportage voor postoperatieve pijnbestrijding

5.1.1 De patiŽnt en het operatie - anesthesie team

Een tabel voor de patiŽnten gegevens voor de database: Acute Pijn Service ziet er zo uit:
Hoofdtabel uit de ziekenhuis database.

ZISnummer (Sleutel) Naam, tussenvoegsels,
eerste voornaam, rest initialen
Geboortedatum,
geslacht
Adres, Pc_Woonplaats
         

De Acute Pijn Service behandeling tabel ziet er dan zo uit:
APS tabel (het ZISnummer verbindt de delen van de APS tabel aan de patiŽnt).

Acute Pijn Service behandel-nummer (Sleutel) ZIS-nummer Acute PijnService behandeling met al de kolommen die daarvoor nodig zijn en een verwijzing naar de observatietabel
     

In deze tabel koppelt het ZIS nummer de behandeling aan de patiŽnt en het acute pijnservice behandelnummer koppelt de voorafgegane operatie met de daaraan vast zittende gegevens aan de patiŽnt.
De afbeelding laat de minimale hoeveelheid gegevens zien, die nodig zijn voor de start van de rapportage en om de gerapporteerde voortgang te koppelen aan de ďveroorzakers en bestrijdersĒ van de operatiepijn. Er is hier geen gebruik gemaakt van een Acute Pijn Service behandelnummer, maar de combinatie van het ĎZiekenhuis statusnummerí (ZISnummer) en de operatiedatum zijn uniek voor deze patiŽnt op dit moment (Behalve als die patiŽnt die dag twee keer geopereerd zal worden. De Acute Pijn Service zal dan voor de pijnlijkste operatie moeten gelden).

Figuur 25: Basale gegevens voor het starten van een rapportage.
Basale gegevens voor het starten van een rapportage

We weten nu waar de patiŽnt ligt en waaraan, door wie en hoe deze is geopereerd en welke anesthesievorm is toegepast en welke anesthesioloog deze patiŽnt heeft gescreend (en voor een vorm van pre-emptive analgesia heeft gekozen) en welke anesthesioloog de anesthesie heeft gegeven.
Door de operateur, de operatie, de anesthesioloog en de anesthesievorm te verbinden (in de automatiseringswereld spreekt men van Ďte relaterení) aan de daaropvolgende observaties en handelingen, kan er worden onderzocht of er verbanden zijn tussen:
-  Een operatie en een hogere gemiddelde pijnscore (Welke operatie is het pijnlijkst).
-  Een operateur en een hogere gemiddelde pijnscore bij die operatie (Welke operateur veroorzaakt de meeste pijn).
-  Een anesthesioloog en een hogere gemiddelde pijnscore (Welke anesthesioloog is het zuinigst met pijnbestrijding).
-  Een anesthesioloog en een hogere gemiddelde pijnscore bij zijn anesthesietechniek (Welke anesthesioloog kiest de beste anesthesietechniek).
-  Een hogere gemiddelde pijnscore bij een anesthesietechniek bij die operatie (Is anesthesietechniek juist afgestemd op de operatie).

Bij het relateren van de operatieduur, het bloedverlies, bloedleegte duur en de anesthesie assistent aan een groep patiŽnten, zijn de volgende onderzoeksvragen mogelijk:
-  Een hogere pijnscore score en een hoog bloedverlies (Geeft meer bloedverlies ook meer postoperatieve pijn?).
-  Een hoger bloedverlies bij gebruik van bepaalde soorten perifere analgetica (Geven COX2 selectieve NSAIDís minder bloedverlies bij bepaalde operaties of bij alle operaties?).
-  Een hogere pijnscore en een langere operatieduur (Veroorzaakt langer opereren meer postoperatieve pijn?).
-  Een hogere initiŽle pijnscore bij die operatie met die anesthesie assistent (Welke anesthesie assistent anticipeert het best op de post operatieve pijn bij de uitleiding).

5.1.2 De observaties en de therapie

De pijnmeting vindt minimaal elke 4 uur plaats (ongeveer de werkingsduur van een morfine injectie). Dit zijn in het totaal 18 metingen, die een daaropvolgende handeling tot gevolg hebben. De observatie/therapie tabel heeft in elk geval 18 rijen met minimaal 8 kolommen. In de rijen worden de volgende gegevens genoteerd:

Tijdstip Pijnscore Therapie (er kan volstaan worden met een protocolcode), gegeven medicatie voor pijnbestrijding Sedatiescore Misselijkheidscore Verantwoordelijke
           

Met deze tabel wordt een tijdstip afhankelijk, pijnscore gestuurd, pijnscore gecontroleerd proces beheersbaar.
In een geautomatiseerde database is het invullen van een naam voor de verantwoordelijke persoon niet nodig, dit kan uit de log-in gegevens worden gehaald.

Figuur 26: Een tabel met observaties aan de patiŽntgegevens toevoegen.
Een tabel met observaties aan de patiŽntgegevens toevoegen

Is er pijndoorbraak binnen de tijdspanne van 6 uur, dan kan het tijdstip van de observatie/therapie worden vervroegd.
Het invoeren van de pijnscore in een database maakt het ondermeer mogelijk de volgende verbanden te onderzoeken:
-  Een hogere gemiddelde pijnscore op een verpleegafdeling (Welke verpleegafdeling is het meest efficiŽnt in pijnbestrijding).
-  Sederende effecten van een analgeticum (Geeft Morfine meer sufheid dan Piritramide?).
-  Bijwerkingen van een analgeticum (Geeft Piritramide minder misselijkheid ten opzichte van Morfine?).
-  Pijnstillende werking van een analgeticum en de duur van de werking (Is het gebruikte protocol wel aangepast aan de pijn die bij de operatie hoort).
-  Simuleert of dissimuleert de patiŽnt?

Dit laatste is op te maken uit de tevredenheidscore en de numerieke score. Het is te verwachten dat indien de pijnscore hoog is, de tevredenheidscore laag zal zijn. Een patiŽnt die niet durft aan te geven dat hij of zij pijn heeft omdat er dan een pijnlijke intramusculaire injectie zal volgen, zal ondanks een lage pijnscore (om geen injectie te krijgen) waarschijnlijk een laag rapportcijfer geven voor de pijnbestrijding (omdat het wel pijn doet). Het is in dit opzicht dat de geautomatiseerde observatie het zal winnen van de PCA-pomp, aangezien deze pomp nooit een tevredenheidscore zal opnemen. Dit is tevens de enige mogelijkheid om aan kwaliteitsbewaking te doen, aangezien de patiŽnt moet aangeven wat hij of zij van de manier van pijnbestrijding vindt.
Door de naam van de operateur, de anesthesioloog en de door hen gebruikte operatie- en anesthesietechnieken op te nemen, is het mogelijk te zien welke operateur het Ďpijnlijkstí opereert, welke operaties pijnlijk zijn, welke anesthesioloog de beste anesthesie geeft om de post operatieve pijn te onderdrukken en welke anesthesie techniek de beste resultaten geeft voor postoperatieve pijnbestrijding.
Naast observeren en rapporteren zijn er tevens monitorende functies mogelijk zoals:
-  Bij een score van 5 moet binnen een kwartier een nieuwe observatie worden gedaan (er wordt een Ďkookwekkerí functie gestart indien een numerieke score van hoger dan 5 wordt gehaald).
-  Bij een score van 7 wordt IV titratie van een morfinomimeticum voorgesteld gevolgd door een nieuwe observatie binnen 5 minuten (er wordt een protocolsuggestie gedaan en de Ďkookwekkerí functie wordt gestart met een tijd van 5 minuten).
-  Bij de bijwerking Ďvoor de eerste keer brakení wordt een suggestie gedaan van een mild anti-emetica protocol, bij Ďde tweede keer braken binnen een bepaalde tijdí wordt de suggestie gedaan voor een Ďzwaarderí protocol ter bestrijding van de misselijkheid.

In de database zijn deze functies niet geÔmplementeerd omdat hierover nog geen consensus is binnen de werkgroep ďPostoperatieve PijnstillingĒ van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie bij het Centraal Begeleiding Orgaan van het ministerie van VWS. Pas als men het er over eens is hoe en op welke manier de bijwerkingen kunnen worden bestreden, heeft het zin dergelijke voorstellen te implementeren of de monitorfuncties aan het programma toe te voegen.
-  Waar is de PCA-pomp nu?
-  Het in rekening brengen van de pijnbestrijding.
-  Het invoeren van pompkarakteristieken voor een PCA-pomp of een CPA-pomp.
-  Bestellingen van medicijnen en materiaal aan de apotheek.

Het programma geeft standaard een inzicht in de stand van zaken voor het hele ziekenhuis en geeft direct de gegevens die nodig zijn voor de prestatie indicator van het IGZ.

Figuur 27: Direct overzicht van de prestatie indicator voor het hele ziekenhuis.
Direct overzicht van de prestatie indicator voor het hele ziekenhuis

5.2 Het inpassen van een behandeling met een PCA-pomp

Op de volgende manier kan de output van een PCA-pomp in de tabel worden verwerkt. De kolom ďgegeven medicatieĒ is een tekstvak en wordt gevuld met de tijdstippen waarop de patiŽnt op de knop drukt, en geeft dan weer welke pompinstelling is gebruikt en wat de grootte van de gegeven bolus is geweest. Hiermee kan de pompkarakteristiek worden beoordeeld.

5.3 Het inpassen van een behandeling met een CPA-pomp

De output van een CPA-pomp kan ook in de tabel worden verwerkt. De kolom ďnumerieke scoreĒ wordt ingevuld met de numerieke score, de kolom ďgegeven medicatieĒ is een tekstvak geeft dan weer welke pompinstelling is gebruikt (ml/hr). Hiermee kan de pompkarakteristiek worden beoordeeld. De kolom ďgegeven medicatieĒ kan ook de naam of het nummer van de gebruikte pomp weergeven.

Doelstellingen

De student kan de minimaal benodigde gegevens benoemen die nodig zijn voor een kwaliteitscontrole systeem voor postoperatieve pijnbestrijding.
De student kan de verbanden tussen de gegevens weergeven en de noodzaak hiervan duiden om een kwaliteitsborging te verzekeren.
De student kan geautomatiseerde pijnbestrijdingprocessen (zoals PCA) invoegen in het kwaliteitscontrole systeem voor postoperatieve pijnbestrijding.

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

Bijlage

Het volgende komt uit de ĎPrestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2009 Ė Pijn na een operatieí

Pijn na een operatie

Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiŽnt als voor het genezingsproces. Het blijkt dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiŽnten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Omdat gestructureerde aandacht voor postoperatieve pijnbestrijding nog relatief nieuw is, is dit niet altijd op alle afdelingen van een ziekenhuis in gelijke mate aanwezig. Zo kan er een verschil zijn in het beleid direct na de operatie als de patiŽnt nog op de verkoeverkamer is opgenomen, en de latere postoperatieve fase als de patiŽnt weer op een verpleegafdeling is.

Toelichting: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiŽnten

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen de ziekenhuizen eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiŽnt waarbij pijnmetingen gedaan worden.

Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen is postoperatieve pijn ongewenst, pijn belemmert ook een spoedig herstel. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn in relatie staat tot het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie.

Het structureel meten van pijnintensiteit (pijnscore) met een Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) of Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. Een pijnscore van minder dan 4 (op een schaal van 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4 tot en met 7 matig ernstige pijn en een pijnscore van boven de 7 ernstige pijn.

Indicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiŽnten

Zijn de geÔncludeerde patiŽnten verspreid over meer
dan ťťn locatie?
O ja # O nee  
Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij
postoperatieve patiŽnten in het verslagjaar bekend?
O ja O nee * O n.v.t. *
Beschikt u over een registratiesysteemvoor pijnmeting
bij postoperatieve patiŽnten?
 
Heeft u een steekproef genomen? O ja O nee  
* Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren
Populatie (beschrijving):  
Steekproefgrootte:  
Selectiecriteria:  
Teller 1: aantal klinische operatiepatiŽnten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd en geregistreerd.  
Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiŽnten (verblijfsperiodes) op de verkoever.  
Percentage 1:         %
Teller 2: aantal klinische operatiepatiŽnten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd.  
Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiŽnten op de verpleegafdelingen.  
Percentage 2:         %
Exclusiecriteria:
Ė Kinderen jonger dan 7 jaar.
Ė PatiŽnten in dagopname.
Inclusiecriterium:
Ė Postoperatieve patiŽnten.
Toelichting:  
Toelichting:
Percentage patiŽnten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie.

Het percentage patiŽnten dat in de eerste 72 uur na een operatie op enig moment een ernstige pijnscore aangeeft, is een indicator voor de postoperatieve pijnbestrijding. PatiŽnten die behandeld zijn in dagbehandeling, worden geŽxcludeerd omdat follow-up moeilijk uitvoerbaar is. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen het beleid in de periode direct na de operatie als de patiŽnt nog op de verkoeverkamer verblijft en de latere post-operatieve periode als de patiŽnt weer op de verpleegafdeling is opgenomen. Kinderen jonger dan 7 jaar vallen niet onder deze indicator. Pijnmeting dient echter wel uitgevoerd te worden. Hiervoor zijn aangepaste instrumenten beschikbaar.
Indicator: Percentage patiŽnten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie
Zijn de geÔncludeerde patiŽnten verspreid over meer dan ťťn locatie? O ja O nee  
Is het aantal patiŽnten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie in het verslagjaar bekend? O ja O nee * O n.v.t. *
* Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren
Beschikt u over een registratiesysteem voor postoperatieve pijnmeting op de verkoeverkamer? O ja # O nee  
Beschikt u over een registratiesysteemvoor postoperatieve pijnmeting op de verpleegafdeling? O ja # O nee  
Heeft u een steekproef genomen? O ja # O nee  
Populatie (beschrijving):  
Steekproefgrootte:  
Selectiecriteria:  
Teller: aantal patiŽnten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie.  
Noemer: totaal aantal patiŽnten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiŽnt gelijk verdeeld de eerste 72 uur na een operatie).  
Percentage:         %
ē Inclusiecriterium: Ė Postoperatieve patiŽnten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten.
ē Exclusiecriteria: Ė Kinderen jonger dan 7 jaar. Ė PatiŽnten in dagopname.
Toelichting:  

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave

Literatuur en bronnen

Auteur Titel, uitgever
Abbott sa/nv Dokter, Zal ik pijn hebben na de operatie? Of het P.C.A.systeem.
Abbott sa/nv Parc Scientifique-Rue du Bosquet 2 B-1348 Ottignies-Louvain-la-Neuve
Antens M. Pijn, pijnbehandeling en P.C.A.
N.T.V.A. 1995, no. 1, blz. 17
Berg van den J.J. Het Starten van een Acute PijnService, barriŤres en valkuilen.
Workshop ďDe lokale Regionale AnesthesieĒ Astra Zeneca.
Besse T.C. Pijnbestrijding m.b.v. de periduraal catheter.
Operationeel 1986, no. 2, blz. 13
Booij Prof. Dr. L.H.D.J. Pijn en pijnbestrijding in de postoperatieve periode.
Operationeel 1987, no. 3, blz. 13
Booy A.A. Hoe is het met de pijn?
Rijksuniversiteit Limburg, Gezondheidswetenschappen, afstudeerrichting Verplegingswetenschappen. Ziekenhuis Rivierenland Tiel, juli 1995.
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus verpleegkunde bij pijn: resultaat van de tweede verpleegkundige consensusbijeemkomst.
Utrecht: CBO, 1994.
Camu Prof Dr F Clinical bedside evaluation of central nervous system recovery from anesthesia.
Acta Anaesthesiologica Belgica.(supplement 30):201./ 1979
Camu Prof Dr F Postoperatief pijnbeleid
17e National Symposium V.V.O.V Blankenberghe 28 april 2000
Clinique Universitaires UCL De Mont-Godinne BelgiŽ Abbott Pain Management Program
Coene Dan E.H. Zelfzorgboek voor mensen met chronische pijn
Stichting Augustus, Amsterdam, 1e druk 1995
Crul BJP, Giesberts MG, Vogelaar PJW en Boll APM De acute pijndienst, pijnbestrijding in het ziekenhuis volgens het 'Nijmeegse' protocol.
Medisch Contact, 5 maart 1999, 54 nr.9
Drain. C.B. RN. CRNA. BSN,
Shipley. S.B. RN.MSN
The Recovery Room
W.B.Saunders Company
European Task Force, sept 1998 European Minimum Standards for the Management of Pain.
Giesberts M, Waringa K Kwaliteitsverbetering bij Acute en Postoperatieve pijn
Tijdschrift voor Ziekenverpleging 2001 nr 9.
Gouche C.R, Owen H Acute Pain Management in Austalia and New Zealand.
Anaesthesia and Intensive Care, vol.23no 6 December 1995: 715-717.
Hall P.A, Bowden M.I Introducing an acute pain service
British Journal of Hospital Medicine 1996, Vol.55, no Ĺ: 15-17.
Houweling P.L, Bergdorff P.J, Ionescu T.I. De Organisatie van een postoperatief pijnteam in een algemeen ziekenhuis.
Nederlands Tijdschrift voor anesthesiologie, Vol 12, Maart 1999: 10-15.
Kleef M, Weber W.E.J.
Winter F,
Zuurmond W.W.A.
Handboek pijnbestrijding
Koenders M.E.F. P.C.A. op de verkoeverkamer.
Operationeel 1992, no. 1, blz. 13.
Menten A.M. Het Verpleegkundig Pijnteam
17e National Symposium V.V.O.V Blankenberghe 28 april 2000
Neeleman M.P. Pijnteam, pijn en pijnbehandeling.
Het hoeft geen pijn te doen NVRM 2 oktober 1997
Oates D.L. e.a. Failure of pain relief after surgery.
Anaesthesia, 1994. Volume 49, 755-758.
Pol S. van der OZT-Verkoeverkamer
Veres Publishing Oosterbeek 2000
Rawal N. Postoperative pain management. Quality assurance and organisation.
Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy.III, XIII Annual ESRA Congress 1994.
Rawal N. Organisation of acute pain services
Abstracts Vijfde Congres van de Sectie Pijnbestrijding van de Nederlandse vereniging voor Anesthesiologie, 30-35.
Reekum J. van Syllabus Post Graduate Course ďLocoregionale technieken bovenste ledematenĒ.
Veres Publishing Oosterbeek 2001
Rohof M.H.C. Postoperatieve pijnbestrijding in Nederland anno 2000, de stand van zaken.
Abstracts Vijfde Congres van de Sectie Pijnbestrijding van de Nederlandse vereniging voor Anesthesiologie, 28-29.
Rottinghuis M. Zorg Rondom postoperatieve pijn gemeten.
Tijdschrift voor Verpleegkundigen (TVZ) 1997 nr.20: 612-617.
Sankaranarayanan. Perifere analagetica.
Operationeel 1988, no. 5, blz. 9.
Schaefer M, Stein Ch. Schmerz in der postoperativenPhase; Medizinische und Ųkonomische Aspekte.
Der Anästhesist 1997 Suppl.2 46: 120-123.
Stuart Taylor M. Managing Postoperative pain
Hospital Medicine, September 2001, vol.62, No 9: 560-563
Slappendel R. Aspects of intrathecal morphine for postoperative pain relief in major orthopedic surgery
Thesis, juni 2000, ISBN 90-803816
Veen. Mw.J.A.H. van,
adjunct inspecteur v.d. Volksgezondheid
Rapportage anesthesiologie,
Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Geneeskundige inspectie provincie Utrecht, januari 1989
VonhŲgen L.H. Spinale anesthesie bij Sectio Ceasarea.
Operationeel 1990, no. 5, blz. 10
VonhŲgen L.H. Projectdocument Acute Pijn Dienst
Maatschap Anesthesiologie Ziekenhuis Rivierenland Tiel
Wall D, Melzack R Textbook of Pain
Wit de R. Farmacologische pijnbestrijding
Verpleegkunde Nieuws 2000 nr 9
Wulf H e.a. Postoperative patiŽnt management- how can we make progres?
Acute Pain 1998; 1 (4): 32-44.
Zuurmond W, Witkamp E, Boogert T, Wit de R Het pijninstructie programma
Tijdschrift voor Ziekenverpleging 2001 nr 13
Zuurmond W.W.A. Postspinale punctiehoofdpijn na spinale anesthesie.
Operationeel 1987, no. 3, blz. 16
Internet zoekwoorden:
Mu receptorenWikipedia
Opium receptorenWikipedia
Mu receptorthefullwiki.org
NociceptorWikipedia
Prostaglandine receptorWikipedia
NSAIDWikipedia
LyricaWikipedia

terug naar het begin van dit hoofdstuk
terug naar de inhoudsopgave